镍钛形状记忆合金爪治疗急性髌骨粉碎性骨折疗效观察

马新杰，姜鑫，李玉恩

(1.潍坊医学院外科学教研室;2.潍坊市人民医院关节外科，山东 潍坊 261042)

髌骨粉碎性骨折是临床常见的骨折，其好发于中青年男性。随着我国交通事业和建筑行业的发展，发生髌骨粉碎性骨折的患者也逐渐增多［1］。作为人体内最大的籽骨——髌骨是人体伸膝装置的重要组成部分，膝关节主、被动地进行伸屈运动时，髌骨有自身的运动轨迹，髌骨后面的关节面，分别与股骨内外侧髁前面形成髌股关节。切除髌骨后伸膝力量减少40%左右，并丧失伸直膝关节最后10～15°的滑车作用［2］。按照王亦璁［3］教授的观点高能量所导致的髌骨粉碎性骨折，应尽量保留髌骨，复位粉碎骨折块，恢复后关节面平整，可有效减少髌股关节炎的发生，有效固定，在可能条件下早期功能锻炼。本回顾性分析43 例髌骨粉碎性骨折的手术经过，以及术后6～36 个月的随访调查，探讨髌骨粉碎性骨折后记忆合金爪内固定治疗的效果及可行性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2008 年10 月至2012 年12 月，收治的43例髌骨粉碎性骨折患者，男30 例，女13 例，年龄16～65岁(平均41.6 岁)，致伤原因:公路上交通事故伤31 例，自行跌倒摔伤9 例，被重物砸伤3 例;左侧27 例，右侧16例。均为闭合性粉碎骨折;其中7 例合并其他部位损伤。受伤至手术时间5 h～4 d，平均2.5 d。

1.2 手术适应症及主要器材 本组粉碎性骨折病人，骨折块至少3 块以上(图1)，保守治疗效果差，我们主张手术。张力带钢丝内固定操作较为复杂，且内固定物较多，有的时候难以做到可靠内固定，故选取镍钛形状记忆合金爪为主要器材，由兰州西脉记忆合金有限公司生产。

1.3 手术方法 腰麻或硬膜外麻醉成功后，气压止血带(300～350 mmHg)止血，取髌骨前弧形或纵行切口逐层切开，尽量保留稳定结构，髌前筋膜可不切开，清理骨折断端组织及关节淤血块后，将髌骨粉碎骨折块整复复位，用复位钳临时固定，注意髌骨关节面的平整复位，可于髌骨旁支持带做一小切口，术者用手指触摸到髌骨底下之软骨面以检测复位情况，先用可吸收线将复位的髌周支持带行环形缝合固定，做到即刻稳定，然后选择合适的(其口径比髌骨纵向前后径小10%～15%)记忆合金髌骨爪，置于0 ℃～4 ℃的无菌生理盐水中3～5 min，使记忆合金髌骨爪变形，两臂舒张，将枝爪安装于髌骨前方，三支爪对应髌骨尖，两支爪钩住髌骨底，叩击钩端使其嵌入骨质中，用40 ℃左右经消毒的温热生理盐水纱布垫覆盖住记忆合金髌骨爪5～6 s，使其渐在常温下恢复原形状，加压并牢固复位固定骨折块(图2)。用手指触摸关节面检查髌骨骨折复位情况，可缓慢地使膝关节做被动的屈伸活动以检查记忆合金髌骨爪的安放效果及固定的牢固程度，必要时进行适当调整，直到符合要求。最后生理盐水冲洗切口，逐层缝合，无菌包扎。

1.4 术后处理 预防性应用抗生素，口服非甾体类消炎镇痛药至术后3 d 左右，待疼痛感减消失即从小幅度开始行患膝关节CPM 持续被动活动，术后2 w 拆线，待出院时要求患者主动屈曲膝关节角度达到90°以上，并指导病人详细的康复锻炼计划，包括床上股四头肌的锻炼、踝关节主动屈伸运动、以及主动的屈膝锻炼等三种主要的锻炼方法。同时安排病人定期拍片复查，待骨折线消失，允许负重行走。术后6 个月以上骨折愈合后可取出髌骨爪。

1.5 评价标准 采用陆裕朴膝关节评价标准［4］。优:膝关节屈曲达120°以上，无肌萎缩，无疼痛，行走良好，下蹲自如;良:膝关节功能基本正常，轻度肌萎缩，行走正常，下蹲稍差;可:膝关节活动时有疼痛，肌肉轻萎缩，屈曲稍受限但大于120°，下蹲及上下楼梯时有不适，走平路时无跛行。

2 结 果

本组43 例病人均成功一期手术，术后恢复好，切口甲级愈合。经过6～36 个月的随访，一般8～12 w 左右达到骨折临床愈合。无感染，无髌骨爪变形、松动、脱落，无骨折移位、延迟愈合等并发症。综合疗效优:34 例，占79%;良:7 例，占16%;可:2 例，占5%。优良率95%。

3 讨 论

3.1 髌骨爪固定原理及优点 镍钛形状记忆合金爪利用五个枝爪复位时产生5 个方向向髌骨体中心持续纵向加压聚合力(22～29 kg)，关节面无损伤，可对抗股四头肌腱拉力，固定效果可靠，是近年来创伤关节骨科领域较常用的内固定材料，具有遇到低温变形常温下恢复原形状的记忆功能，而且具有强度高、比重低、弹性模量低、抗疲劳性能强、耐腐蚀无毒、生物相容性佳等优点。研究还认为，镍钛记忆合金的弹性模量同人体的骨骼较为接近，因此，可降低应力的遮挡，避免骨质疏松的发生［5］。镍钛形状记忆合金髌骨爪治疗粉碎性髌骨骨折，必要时结合髌骨周围环扎内固定(主要用可吸收线)，较好的解决了粉碎性骨折后髌骨稳定性的重建问题，同时减少了内固定物对软组织刺激等因素影响骨折的愈合，且术后早期即可进行患膝功能锻炼，有效预防了膝关节粘连、肌肉萎缩、功能障碍等并发症。

3.2 手术的注意事项 (1)安放髌骨爪时，型号要合适齐备(其口径比髌骨前后径小10%～15%)，型号过大易松动，引起骨折不稳定，型号过小，无法安装或固定不牢固;(2)安装前先行复位后，髌骨上支持带环行可吸收线形缝合内固定，做到即刻稳定性，使髌骨爪在冰盐水中枝爪的变形量以满足手术要求为准，且不可变形过大，这样容易造成记忆功能破坏，无法恢复原状;(3)术前应备好经严格消毒的冰、热生理盐水，可用无菌的纱布或纱布垫覆盖髌骨枝爪，使其容易降温或升温，不要让温度过高，造成术中组织出血过多，或者烫伤;(4)枝爪的位置要正确放置，在冠状面上，髌骨爪应置于髌骨的中央，在矢状面上其固定点应在髌骨骨折最厚处前后径的中1/3 上，以中点略偏前为宜使其充分发挥张力带的固定作用，不宜过于偏后，以免在练习屈膝时骨折［6］。

综上所述，镍钛形状记忆合金爪治疗创伤导致的急性髌骨粉碎性骨折，较好的解决了粉碎性骨折后髌骨重建稳定性问题，且固定牢固，术后早期即可进行功能锻炼，可有效预防膝关节粘连、肌肉萎缩、功能障碍、关节僵直等并发症，值得在临床中推广应用。

图1 髌骨骨折术前X 线片

图2 髌骨爪固定术后X 线片

［1］王福顺.髌骨环内固定治疗髌骨粉碎性骨折临床疗效分析［J］.当代医学，2011，17 (28):84－85.

［2］胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学［M］.第2 版.北京:人民军医出版社，2002:702－704.

［3］王亦璁.骨与关节损伤［M］.第3 版.北京:人民卫生出版社，2003:1024－1025.

［4］杨雷湛，杨雷钦.镍钛记忆合金聚髌器用于髌骨骨折临床探讨［J］.医药论坛杂志，2008，(22):77－78.

［5］Kundu ZS，Sangwan SS，Marya KM，et al.An innovative compression－ clamp for open contaminated fractures of patella:a short report of five cases ［J］.Knee Surgery Sports Traumatology Arthroscopy，2003，11 (3):145－148.

［6］王洁颖，龚海峰，任龙喜.镍钛记忆聚髌器治疗髌骨骨折体会［J］.中国骨与关节损伤杂志，2007，11:953－954.