颈椎分期前后路手术的临床应用及疗效评价

连小峰，李 浩，徐建广，刘小康，赵 成，曾炳芳，赵 杰，侯铁胜

长期以来，颈前路减压植骨融合术和颈后路椎管成形术或椎板切除减压术被广泛应用于各种颈椎伤病的治疗，亦有一期前后路联合手术的应用，均获得了良好的疗效。但是，对于颈脊髓前后受压、症状较重的患者，其手术治疗的方式仍有争议。本文总结分析了2007 年1 月～2010 年1 月，经分期颈椎前后路手术治疗的32 例患者，获得了满意的疗效，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

本组共32 例，男21 例，女11 例;年龄为32～75 岁，平均51.5 岁。其中脊髓型颈椎病8 例，颈椎过伸伤7 例，退变性颈椎椎管狭窄症6 例，多节段颈椎椎间盘突出伴黄韧带钙化症4 例，颈椎骨折脱位4 例，颈椎后纵韧带骨化症3 例。

1.2 影像学检查

所有患者均行X 线、颈椎MRI 和/或CT 检查。患者X 线检查主要表现有颈椎退变、椎间隙狭窄、颈椎生理曲度减小或消失、椎体后缘骨赘形成、椎管狭窄等;颈椎过伸伤病例还有椎前软组织影增宽及椎体前缘“泪滴样”小骨折块等;颈椎骨折脱位者有其特有的表现，MRI 表现主要为椎管狭窄、颈脊髓受压、变形、脑脊液回流受阻等改变，以及颈椎过伸伤的前纵韧带断裂等，CT 表现为骨赘形成、后纵韧带骨化或钙化、黄韧带钙化、椎管狭窄等。

1.3 手术原则及适应证选择

一期手术入路遵循“哪里有压迫(或压迫重)就从哪里减压”的基本原则［1］，对26 例患者行前路手术，6 例行后路手术。二期手术的适应证为:经过一期手术后，患者神经功能无明显改善;经过一段时间恢复后停滞或又加重，经过非手术治疗无效，影像学仍有压迫者;相邻间隙退变导致脊髓再次受压;虽有神经功能改善，但患者主观感觉仍不满意者。2 次手术时间间隔为3～12 个月，平均6.5 个月。所有前路植骨源均采用自体髂骨，并用颈前路钢板内固定;后路手术中有10 例单纯行椎板切除减压术，22例附加颈椎侧快螺钉或经椎弓根螺钉系统内固定。

1.4 随访及观察指标

所有患者均获得随访24～48 个月，平均32 个月。随访观察指标包括:手术前、一期术后、二期术前、二期术后及最后随访时的美国脊髓损伤协会(American Spinal Injury Association，ASIA)评分［2］、主观满意率、植骨融合情况、生理曲度改变以及术后并发症的发生情况。

1.5 统计学方法

采用配对t 检验，当P＜0.05 时，差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 患者神经功能变化情况

根据ASIA 感觉运动评分，术前、一期术后、二期术前、二期术后、最后随访时的结果见表1。一期术后的感觉运动功能较术前有明显的恢复(P＜0.05)，但经过一段时间后无再恢复或恢复不明显(P ＞0.05);二期术后较术前仍有明显恢复(P＜0.05)，最后随访时虽仍略有改善但不明显(P ＞0.05)。根据问卷或电话调查，以“非常满意”、“满意”、“不满意”以及“如果知道这种治疗结果，你是否还会选择这样的治疗方案”等主观问题了解患者术后满意率［3］，患者满意率由第1 次术后的56.3%提高到第2 次术后的75%(见表2)。

2.2 影像学评价

所有患者在术后6 个月时均显示骨性融合，平均融合时间4.3 个月。植骨融合标准为［4］:颈椎动态X 线示融合节段的水平位移＜3.5 mm 且成角＜20°、相邻棘突间运动＜1 mm;静态X 线示植骨块与椎体界面有骨小梁通过且无透明线。颈椎曲度术前平均12.8°，一期术后纠正为18.5°(P＜0.01)，二期术后19.1°(P ＞0.05)，最后随访时为18.8°，角度无明显丢失(P ＞0.05)。典型病例影像资料见图1。

2.3 并发症

其中1 例脊髓型颈椎病患者前路术后神经功能加重，3 个月后行后路椎板切除减压后略有好转，但仍比第1 次术前差;2 例颈前路术后发生脑脊液漏，经抽液换药等非手术处理2 周后愈合;1 例颈后路术后切口感染，经全身抗感染、切口换药后6 周Ⅱ期愈合;2 例颈前路术后声音嘶哑、发音困难，3 周后恢复。无植骨及内固定相关的并发症发生。

3 讨 论

颈椎伤病手术治疗的根本目的在于彻底减压、恢复颈椎力线和椎间高度、重建稳定性及可靠的植骨融合。而颈前路减压植骨融合内固定术和后路椎板切除减压或椎管成形术已在临床上得到广泛的应用［5-6］，具体入路选择一般遵循“哪里有压迫就从哪里减压”的原则［1，3-7］。但是对于颈脊髓前后方均受压严重、涉及3 个以上椎间隙的患者，往往选择后路椎管扩大成形术或椎板切除减压术的间接减压方法治疗［8-9］，这并不能去除脊髓前方突出的椎间盘、骨赘及肥厚或钙化的后纵韧带，而脊髓血供的65%～70% 来自脊髓前动脉，前方压迫解除不彻底将影响术后症状恢复［10-11］。因此单纯后路手术对一部分患者的症状恢复不甚满意，尤其对于前方压迫较重的患者。于是，有学者提出一期前后路联合手术的治疗方案［12］，其优点是减少患者痛苦、缩短住院时间、降低住院费用，但本术式风险较大。对医生和患者都是严峻的挑战，而且并非每个患者都需要前后路联合减压。

表1 患者ASIA 评分变化情况Tab.1 ASIA scores at each follow-up time of patients

表2 患者术后主观满意情况Tab.2 Satisfaction survey of patients

相对于一期前后路联合手术，分期手术具有如下优点:①对于一期手术后症状改善良好的患者，无需行二期手术从而避免没必要的手术打击;②减少单次手术和麻醉的时间，降低手术风险，尤其对于全身情况欠佳的患者;③减少麻醉时控制性降压导致的脊髓缺血时间，避免脊髓长时间缺血后引起术后的再灌注损伤;④在行二期手术时，由于一期手术的植骨已融合，避免摆体位时对植骨及内固定的损伤，尤其在颈前路术后进行后路手术时发生植骨块移位等不良后果的风险下降了;⑤由于单次手术创伤小，术后恢复快，方便围手术期的护理;⑥减少手术并发症的发生，从本组病例来看，其并发症的发生情况与单纯的前路或后路手术并无明显差别［3、8、13］。但是，分期手术其显而易见的缺点是延长治疗周期、增加治疗费用，需2 次住院、2 次麻醉、2 次手术。

关于二期手术的时机，本研究显示一期术后3～12 个月为宜，最短不得＜3 个月，否则植骨可能尚未融合、且难以判断神经功能是否能继续恢复;也不宜太长，如果太长了可能导致脊髓受压时间过长，影响二期术后功能恢复。如在一期前路术后3～6 个月内拟行二期后路手术，需了解前路植骨融合情况，慎防术中对前路植骨块及内固定器的不利影响。本组1 例重度脊髓型颈椎病患者，经一期前路减压植骨内固定术后，神经症状加重，表现为损伤平面以下的运动功能丧失，感觉功能减弱，经过大剂量甲基强的松龙冲击治疗、脱水消肿、营养神经及高压氧等治疗3 个月后无改善，影像显示植骨已融合，对其行后路椎板切除减压术，术后神经功能稍有改善，但仍比第1 次术前差。在分期前后路减压术的临床应用中，选择二期手术的指征是:患者术前脊髓前后受压严重、节段较长，经过一期手术后症状有所改善，但仍残留部分症状，影像学显示未减压侧仍有压迫(见图1);患者对神经功能恢复情况主观感觉不满意。本组病例结果显示2 次手术后的神经功能较术前均有明显的改善，取得良好的满意率。

图1 典型病例影像学资料Fig.1 Radiologic data of a typical patient

术后症状无改善甚至加重或者术后经过一定时期恢复后又再加重者［14］;术后相邻节段脊髓受压;二期手术时应根据患者的神经压迫情况决定减压范围，且其减压融合范围通常较原手术范围大，尤其二期后路手术时，应尽量包括邻近节段，最长可从C2椎板下缘至C7椎板上缘。考虑到首次融合在相邻节段产生了应力较集中的效应，二期后路手术时，必要时须辅于内固定来维持融合效果［15-16］并维持良好的颈椎力线。在一期后路后施行二期前路手术时，需注意摆体位勿强行摆过伸体位，以免对后路的融合及内固定造成不良影响。同样，在行二期后路手术时，需要将减压的小关节突用磨钻或骨刀去除皮质，促使其融合。通过可靠的植骨融合，本组病例一期手术后颈椎生理曲度即从12.8°纠正到18.5°(P＜0.01)，二期手术略有改善，但不明显(P ＞0.05)，最后随访时也无明显丢失。

可见，分期手术并非简单地将一期可以完成的前后路联合手术分成两期做，而是先行一期手术，为脊髓神经功能的恢复创造条件。如恢复良好，则无需2 期手术;相反，如一期手术后效果不满意，则二期手术可以进一步促进神经功能的恢复，同时二期手术还可以解决相邻节段的继发退变问题。

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