我国公立医院绩效评价体系构建研究

周文煜

(上海海事大学，上海 200135)

医院是卫生系统的主体，也是实施医疗救治、保证人身体健康的主要载体。我国现有几十万个医疗机构，在医疗保障体系中承担着提供基本医疗服务和控制医疗费用的双重责任。而医药卫生体制改革的总体目标，是用比较低廉的费用提供比较优质的医疗服务，努力满足广大人民群众基本医疗服务的需求。公立医院是不以营利为目的，需要承担一定福利职能的社会公益型事业单位。对公立医院绩效进行评估是医疗体系改革的客观需要，能否取得改革的成功，也需要量化指标的确立。因此，尽快建立比较完整、科学、先进的公立医院绩效评价指标体系，以引导医院朝着改革总体目标前进，量化评价改革的进度和成果，是医药卫生改革过程中亟需解决的问题。

一、我国公立医院绩效评价中存在的主要问题

近年来，在我国一些医院管理者和学者开展了医院绩效评价的理论和实践研究，基本涵盖了各级、各类医院及内部管理的各个层面，初步建立起医院、科室、岗位三级评价体系，但目前尚未形成普遍公认的理论及方法体系。我国应用最广泛的评价体系是1989年国家卫生部颁布的《医院分级管理办法(试行草案)》，这是由政府主导的以外力推动医院质量提升的有效办法，对改善医院医疗质量和管理水平发挥了重要作用。2005年卫生部又颁布了《医院管理评价指南》，包括医院管理、医疗质量管理与持续改进、医疗安全、医院服务、医院绩效、部分统计指标和三级医院指标参考值7个部分。

从评价指南来看，工作效率和经济运行状态的考核都有具体的指标来评价，而对于社会效益方面却仅停留在理论层面，缺乏具有针对性的衡量指标，这也暴露了我国公立医院绩效考核的不足。其存在的主要缺失包括:

一是直接反映医院经济效益的财务指标被隐性化，仅有财务管理方面的指标;二是缺乏患者及属地居民的满意度评价指标;三是缺乏横向比较性即市场占有率指标;四是对医院绩效评价考核的主体单一化，一般只有政府认定，没有或少有社会中介组织和市场认定;五是对于社会效益，没有具体的指标，不能进行全面的量化评价。

上述缺陷的存在说明现有的医院绩效评估指标已经不能适应新时期医疗卫生发展的需要，而且导致了医院重外延扩张，轻内涵发展，只对政府或上级主管部门负责，对患者及属地居民责任淡化。因而从目前情况看，国家卫生行政部门尚没有形成统一的简单易行的医院整体绩效评估指标体系和方法。同时由于公立医疗机构资产所有者缺位，代表出资者的政府部门名义上拥有公立医院的所有权，但没有真正意义上的管理和使用权，导致了公立医院经营管理上的长期低效率，具体表现在代表出资者的政府部门与医院院长之间职责不清，相互越权，不能很好协调。

二、公立医院绩效评价体系构建

医院绩效是指医院经营管理的效益，可分为社会效益和经济效益两个方面。社会效益是综合性的概念，是从全社会各个方面、各个角度考虑的全面的社会效益及总体利益;经济效益是投入与产出的比较，是指以较少的劳动耗费提供较好的质优价廉的医疗服务。两个效益既相互联系，又相互区别，是对立统一的关系。因此，医院绩效评价要把两个效益有机地结合起来，确定一系列指标体系，制定科学的评价方法，才能对医院做出客观、公正、全面、正确的评价。初步构建的绩效评价指标体系如表1所示。

表1 公立医院综合绩效评价体系

公立医院的财务管理目标分为经济效益和社会效益。因此，在选择绩效评价指标时应遵循两个效益原则。下文选取其中重要的一些指标进行分析说明。

1.经济效益

(1)营运能力

存货周转率=销售成本/平均存货(平均存货为药品、库存物资等科目期初余额与期末余额的平均值)。该指标是评价医院从取得药品、卫生材料、其他材料投入医疗服务等环节管理状况的综合指标，用于反映存货的周转速度、存货资金的占用是否合理。该式中销售成本指医院提供医疗服务所产生的药品、卫生材料、其他材料等的成本支出。其评价标准为:优秀，2;良好，1.5;平均，1.2;较低，1;较差，0.8。

(2)收益能力

收益能力是指医院获取利润的能力。盈利是医院的重要经营目标，是医院生存发展的物质基础。虽然公立医院作为非营利性组织，最主要的目的不是获取利润，但适当获取利润是保障其实现社会效益的重要物质基础。

资产收益率=利润总额/资产平均额，该指标反映医院全部经济资源的获利能力，与资产结构、医院管理水平、资产利用效率相关，比值越高，则获利能力越强，它是医院经营效率的综合反映。提高该指标一方面要加强资产管理，提高资产利用率，另一方面要提高服务质量，增加业务收入，减少成本支出。其评价标准为:优秀，3%;良好，2%;平均，1%;较低，0;较差，－1%。

(3)发展能力

医院不仅要维持正常的运营，在获得效益的同时应该注重长远发展。净资产增长率和医疗收入增长率从资产负债表和利润表两个方面考察医院的发展状况。所以发展能力也是绩效考评的重要指标之一。

净资产增长率=本年净资产增长额/年初净资产*100%，该指标反映了医院净资产的增值情况，是医院健康发展的标志，展示了医院发展的潜力。该指标若为负值则表明医院的净资产受到侵蚀，应引起重视。其评价标准为:优秀，6%;良好，4%;平均，2%;较低，0%;较差，－2%。

杨译：“So you see, sister, even if I'd been as wise as Han Xin or Zhang Liang, such talk would have frightened me out of my wits.”

2.社会效益

社会效益指标缺失是目前公立医院绩效评价的不足之一，如何将抽象的社会效益转换为量化的指标是目前构建完整的绩效评价指标体系的重点。可以根据公立医院的社会责任，将社会效益分解成以下指标:

(1)医疗质量

提高医疗质量无疑是公立医院作为非营利组织最重要的运营目标，医疗质量可以从工作质量和服务质量两方面来考察。医疗工作质量一般可以从治愈好转率、危重病人抢救成功率、院内感染率、并发症发生率等方面衡量，服务质量可以从医院每年调查的病人满意度、每百床年医疗纠纷案件等方面衡量。

当然这些指标也有不完善的地方。比如，治愈好转率并未说明病情治愈的难易程度，例如感冒和肝癌。因此，在治愈好转率上，应该根据病情分等级，不同难易程度的治疗不能一概而论。

(2)医疗效率

医疗效率反映了治疗一个病患的成本和产出质量。提高医疗效率，改善服务质量是提高社会效益和经济效益的关键。

其中，对于公立医院而言，社会效益永远高于经济效益。反映社会效益的重要一点就是医疗费用。解决看病贵问题是医疗改革的重点之一，与之相关的是医疗费用问题，如何有效降低医疗费用是考核医院绩效的重要因素。一般来讲，应该从门诊费用、住院费用、药品费用三个方面来考察，与之对应的指标即为人均门、急诊人次费用、人均住院费用、药品收入占医药收入百分比。

人均门、急诊人次费用=(门、急诊医疗收入+门、急诊药品收入)/门、急诊人次。该指标在同级医院中进行比较，反映医院社会效益及社会责任。其评价标准为:优秀，100元;良好，110元;平均，120元;较低，130元;较差:140元。

医疗服务效率也是衡量医疗效率的重要根据。医疗资源得不到充分利用是现在医院的普遍现象。通常用平均住院率、病床使用率、每职工平均门、急诊人次数、每职工平均住院人次数等指标来衡量。

其中，病床使用率=实际占用总床日数/实际开放总床日数*100%，反映医院的病床使用效率和资源的有效使用情况。一般要求在90% ～95%。其评价标准为:优秀，95%;良好，93%;平均，91%;较低，89%;较差，87% 。

(3)科研能力

公立医院作为非营利组织，也是社会性的公益组织。在确保医疗服务之外，有必要开展一定的科研项目，以不断提高医疗水平，科研能力作为考评标准之一也显得尤为重要。从科研项目数、专业论文数、科研成果数三个方面着手衡量医院的科研能力。

从表1可以看出，对比现行的绩效管理办法，在指标化的运营效率和经济运行效率的基础上，着重强调了社会效益，并在医疗质量、医疗效率、医疗费用控制、科研能力四个方面进行细分，用量化指标衡量公立医院的社会效益，从而更加完整地评价公立医院的综合效益。

目前尚未在大范围内形成绩效考核与财政补贴挂钩的政策模式，只是在部分省市进行试点工作。例如，2009年9月15日颁布《北京市中医、中西医结合医院绩效考核管理办法》后，北京公立中医院开始实行绩效考核，考核成绩85分以上工资由市各级财政全额拨款。全市实施绩效考核的中医院共有20家左右，涉及数千人。考核结果经公示无异议的，由财政部门按照考核结果确定得分等级，考核成绩85分以上的，按照100%比例负担人员基本工资、国家规定范围内的津贴;考核成绩在70～85分之间，负担80%;考核成绩60～70分，负担70%;考核成绩60分以下的，按50%比例负担。目前，这种绩效考核模式正在逐步进行全国性的推广，医院绩效考核的现实作用将得到进一步发挥。

新形势下建立健全医院绩效评价体系是各级政府卫生主管部门的重要职责。公立医院应努力开创以质量取胜、绩效优先的局面，改善服务质量，提高核心竞争力，进一步加强对医院绩效评估的研究，尽快制定出科学、实用的绩效评估指标体系，以更好地创造社会效益，为大众提供更高效、优质的医疗服务。

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