以肠梗阻为首发症状，DOG-1阳性不典型小肠间质瘤1例

孔繁静，谭诗云

荆州市第二人民医院消化内科，湖北荆州434000

病例 患者，女，63岁，因“间断中下腹疼痛伴恶心、呕吐半月”入院。半月前患者无明显诱因突发中下腹阵发性绞痛，并伴有腹胀，症状加重时腹部可见肠型，伴有恶心、呕吐，呕吐物多为隔夜宿食，呕吐、排便后腹痛可自行逐渐缓解。发病以来，患者体质量明显下降。既往有输卵管结扎术、阑尾切除术及胆囊结石切除术史。入院时查体:生命体征稳定，心肺检查未见明显异常，腹部平软，可见手术疤痕，腹痛腹胀明显时可见肠型，缓解期全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常。实验室检查:CEA、CA125、CA199、AFP均正常;下腹部CT未见明显异常;全消化道碘水造影提示幽门排空迟缓，胃潴留，不排除幽门狭窄及胃黏膜脱垂;胃镜检查提示贲门口小溃疡(A2)，糜烂性胃炎;病检结果提示贲门口慢性溃疡病。患者入院后予以抑酸、抗感染及对症支持治疗效果不佳，患者不能进食，进食能诱发呕吐及腹痛。后拟行结肠镜检查，予以口服缓泻剂行清洁肠道准备时再次诱发腹痛、呕吐，即行腹部平片提示肠梗阻征象(见图1)，转入胃肠外科。行剖腹探查术，术中腹腔内无积液，肝脏表面可扪及数个结节，距回盲部约10 cm处的小肠可见一约4 cm×5 cm的肿块，质硬，已侵犯浆膜层，并形成梗阻，近端小肠扩张，远端肠管空虚，肠系膜上可见数个肿大淋巴结。行“右半结肠切除+回肠造口术”。术后病检结果提示小肠间质瘤，HE染色细胞异型性大，核分裂＞5/50 HP(见图2);肠系膜淋巴结7个，未见肿瘤转移;免疫组化:DOG-1(+)(见图3)、CD117(-)、CD34(-)、SMA(-)、Desmin(-)、S-100(-)(见图 1 ～2)，根据以上表现，该患者间质瘤的恶性潜能为高危。目前予以格列卫口服，临床随访中。

图1 腹部平片提示腹腔内有多发液平征象Fig 1 Abdominal plain film tip contained multiple abdominal cavity fluid signs

讨论 原发性小肠肿瘤的发病率低，约占消化道肿瘤的5%，胃肠道恶性肿瘤的1% ～2%。小肠肿瘤以原发性病变为主，间质瘤为原发性小肠肿瘤的主要病理类型［1］。胃肠道间质瘤 (GIST)发病率约1～2/10万，发病中位年龄在60岁左右，40岁以前很少发病，儿童患此病更为罕见;男性较多见或男、女性发病率相当，本例为63岁女性患者。所有的GIST均有转变为恶性的潜能，危险性评估基于肿瘤的大小和核分裂数。2008年4月，美国国立卫生署(NIH)重新讨论了原发GIST切除后的风险分级，并形成共识。在这个新的分级中，将原发肿瘤部位(原发于胃外的GIST较原发胃GIST的预后差)和肿瘤破裂也作为预后的评估指标［2］。

图2 可见核分裂，核分裂＞5/50 HP，细胞异型性大(HE 200×);图3 GOD1(+)(SP 200×)Fig 2 Visible cell nucleus division，cell nucleus division＞5/50 HP，cell atypia(HE 200×);Fig 3 GOD1(+)(SP 200×)

小肠肿瘤的诊断主要依靠临床症状、X线系统钡餐、胶囊内镜、小肠镜检查，后二者优于小肠钡餐。胶囊内镜检查患者易于接受，痛苦小，但有发生胶囊嵌顿风险;小肠镜相对胶囊内镜有较低假阳性和假阴性发生率，但患者痛苦和风险高于胶囊内镜。选择何种检查视医院的现有设备和患者耐受程度而定。小肠间质瘤的诊断主要依赖术前或术后组织病理学，特别是免疫组织化学特异性肿瘤标志物CD117、CD34，根据上述标志物阳性不同，具有不同类型。目前CD117已成为诊断胃肠道间质瘤不可缺少的参考标准［3］。对胃肠道及胃肠道外形态学典型，但CD117阴性的GIST病例，联合应用多种免疫组织化学标记也有助于间质瘤诊断。近年DOG-1和WT-1可作为补充加入到CD117阴性GIST的诊断中［4］。DOG-1对GIST诊断的敏感度及特异度均高于CD34，提示DOG-1在GIST诊断中具有较高的敏感性，在GIST与其他间叶源性肿瘤(GIMT)鉴别诊断中具有较高的特异性［5］。本例即为1例DOG-1阳性、CD117阴性的患者。

虽然贫血、腹痛及腹部包块是小肠肿瘤患者最常见的临床症状，可合并消化道出血、消化道穿孔及消化道梗阻等严重并发症，但缺乏特异性的临床表现，因此对于具有上述症状的患者在除外胃及结肠病变后，应考虑是否存在小肠病变。该患者临床主要表现为进食后腹痛、呕吐大量宿食，腹痛较剧烈时可见肠型，禁食后症状明显改善，腹痛间歇期腹部平片正常，且小肠碘水造影也正常，导致临床诊断延误。在为患者准备行结肠镜检查清肠时，患者再次出现腹痛、呕吐，立即行腹部平片，出现不全性肠梗阻的征象，才转外科行剖腹探查，最后病理确诊。

手术治疗为本病目前最佳选择［6］。手术目标是尽量争取R0切除。传统放疗和化疗对GIST几乎无效。酪氨酸激酶抑制剂甲磺酸伊马替尼的临床应用使GIST治疗发生了重大改变，为部分晚期GIST患者带来了延长生存期的疗效。有文献报道格列卫可以下调人胃肠道间质瘤-T1细胞VEGF的表达，进一步抑制人胃肠道间质瘤-T1细胞的增殖［7］。本例患者术后恢复良好，继续服用格列卫(甲磺酸伊马替尼片)治疗，目前仍在随访中。

国际多中心、随机、安慰剂对照的Ⅲ期临床试验ASOCOG Z9001证实，直径≥3 cm的肿瘤完整切除后应用甲磺酸伊马替尼辅助治疗1年与对照组比较，明显提高患者的无复发生存率，总生存率无明显差异。GIST手术后存在复发风险，最常见的转移部位是腹膜和肝脏。复发风险的评估有助于制定常规随访时间表。高危患者可能在手术后2～3年内复发，低危患者的复发可能较晚［8］。

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