胫骨Pilon骨折手术的治疗综述

韦晨晖

广西省梧州市中医医院下肢骨二科，广西 梧州 543000

胫骨Pilon骨折手术的治疗综述

韦晨晖

广西省梧州市中医医院下肢骨二科，广西 梧州 543000

胫骨因其特殊的解剖特点与组织结构，导致发生Pilon骨折致残率和并发症发生率较高，给治疗带来了很大困难。采用文献法，总结其临床分型，重点对手术适应症、禁忌，手术时机、手术入路、手术方式、软组织的处理、并发症防治进行综述。为临床工作提供理论依据。

胫骨；Pilon骨折；手术；综述

1 临床分型

临床分型采用Mast、Spiegel和Pappas分型和AO／OTA［1－2］分型。1988年Mast、Spiegel和Pappas将Pilon骨折分为3型：Ⅰ型：旋后外旋骨折，受伤时伴有垂直外力；Ⅱ型：螺旋延伸型骨折；Ⅲ型：垂直压缩型骨折，根据骨折移位及粉碎情况再按照Riiedi和Allgower分类法分度。AO／OTA分型对胫骨远端骨折提供更为全面的描述，其中，C型中的三个亚型和B3亚型都属于干骺端与波及负重关节面的胫骨远端骨折。

2 适应症与禁忌症

胫骨Pilon骨折的治疗方案取决于关节碎片的移位程度、骨折粉碎的程度以及软组织损伤的范围。关节错位少于2mm，干骺端没有明显移位，则不需手术治疗。适应症为关节移位超过2mm、骨折可重建、并有足够的软组织覆盖的损伤。应用钢板的早期手术禁忌症包括严重肿胀、皮肤擦伤、骨折水泡和广泛挫伤［3］。

3 手术治疗

3.1 手术时机的选择 对于骨折损伤程度不太严重，其软组织条件相对良好的损伤，应尽量在受伤后的8h～12h组织手术，而针对开放性骨折，手术时间更要提前，选择最适当的时机实施手术，可以有效避免皮肤产生张力性水泡、抗感染能力降低、血供差等现象［4］，使手术后伤口裂开、皮肤感染和坏死的机率降低。一旦没有在恰当时机实施手术的，可以对其进行如下处理：首先要稳定软组织。对跟骨进行牵引，使肢体长度得到维持，保证软组织不会引起挛缩，等到外部肿胀得以消退并且软组织条件稳定后，于7d～2w实施胫骨切开复位内固定。相对于Gardner、Pilon开放性骨折可以通过制订标准化诊疗方案来进行治疗。

3.2 手术入路 轻微弧形前内侧切口，是较为经典Pilon骨折手术入路，它使胫骨远端能够清晰显露。部分人为了使软组织得到更好保护，则主张通过C型臂X线机进行透视，然后经皮撬拨复位，这种方法其前提是关节骨折块要附着软组织，所以对Ⅰ、Ⅱ型骨折比较适合：如腓骨需要固定，要做两个切口，一个在后外侧，另一个在前内侧。骨折片的暴露是成功的关键而切口间的皮桥宽度不少于7cm，皮桥越宽越好常可达9cm。选择手术切口必须要对血液性水泡避开，否则，易形成伤口感染，使得切口愈合缓慢［6］。

3.3 手术方式

3.3.1 切开复位内固定（ORIF）在处理43B和43C类型的胫骨远端骨折，即经典的胫骨Pilon骨折时，有5个重要的损伤因素决定手术方案的制定。其中3个因素与腓骨有关，2个因素与胫骨远端有关。5个因素可以有6种不同的组合方式。凡腓骨骨折，不管为简单骨折或复查骨折，如同时合并胫骨远端嵌压骨折，Ruedi［7］等1968年建议必须实行预备性手术和四项标准的手术步骤。第一步，腓骨重建最好采用1／3管状钢板。大约有20%腓骨粉碎严重复位达不到要求，无助于胫骨的复位而手术应从重建胫骨开始。第二步，重建胫骨关节面常常以距骨的关节面作为重建胫骨关节面的模板。第三步，以松质骨对胫骨复位后所留下的骨空腔进行填充植骨；第四步：使用钢板对内侧进行支撑。Egol［8］认为，让胫骨远端粉碎的关节面进行较好整复，切开复位内固定是为首选，干骺端的骨缺损通过植骨可以使关节面更好更快地得以恢复，再通过较强的内固定，则使踝关节于术后很快能够进行早期运动。ORIF的方法对高能量Ⅱ、Ⅲ型Pilon骨折、软组织条件较为恶劣、开放性损伤等并不适用。

3.3.2 外固定支架 Hak－Sun Kim［9］推荐患者可以采取外固定支架的治疗方法，也可以结合关节镜进行治疗。外固定支架以单边式为主，其缺陷在于这种支架比较容易造成针道感染和骨折移位、固定针松动等，最重要的是，即使是结合关节镜治疗，对于Ⅲ型Pilon骨折这种关节面粉碎比较严重的也不能做到良好复位。因此这种方法更适用于没有粉碎现象的Ⅰ型Pilon骨折。

3.3.3 外固定和有限的内固定 外固定结合有限内固定治疗明显降低了感染率的发生以及皮肤坏死率。它的优势在于通过外固定使软组织并发症的发生率大大减少。为了肢体长度得以保持，关节面复位率提高，进行有限的切开内固定，尤其是在腓骨进行内固定和直视下的关节面复位效果更佳。［10］

3.3.4 二期延迟切开复位内固定 此方法是通过两个阶段进行内固定：先是通过有限切开技术进行内固定，进行清创后进行跟骨的牵引，并在此状态下引导患者主动进行5到14天功能锻炼，改善软组织条件，或者是用外固定架使肢体力线和长度得以保持；然后对胫骨远端关节面实施标准的内固定与切开复位。经Blauth等的回顾性总结分析，针对Pilon骨折治疗中的分步法、外固定支架固定法、切开复位内固定法三种方法的比较，Pilon骨折治疗最为理想的治疗方法是分步ORIF法，它对于Ⅱ、Ⅲ型的Pilon骨折最为适用，其术后效果图见图1和图2。

3.3.5 经皮钢板内固定术（TARPO）随着医疗技术的高速发展，经皮钢板内固定术由于在Pilon骨折治疗中的明显优势，成为了目前最有前景的手术治疗方案。［11］它是寻找稳定重建关节和保留软组织两者之间存在的某个平衡点，通过经皮钢板技术使两种要求同时得到满足。

图1 Ⅲ型pilon骨折术前正、侧位片

图2 Ⅲ型pilon骨折术后正、侧位片

3.3.6 跨关节外固定 这类固定尤其适用于开放骨折或合并严重闭合性软组织损伤的骨折，潜在的缺点在于针道感染和针松动。

3.3.7 关节融合术 初期关节融合术以被推荐为治疗严重粉碎的胫骨Polin骨折的一种方法，然而，严重的骨骼损伤及非解剖复位并非一定不能获得满意的临床结果。因此，建议对这些骨折用外固定支架固定，以维持其对线而获得骨性愈合。如果症状明显，后期再行关节融合术。对于合并胫骨及距骨关节面软骨广泛缺损的严重开放性损伤，可考虑行初期关节融合术［12］。

3.3.8 截肢术 一些开放性损伤较为严重的患者，其肢体无法得到保全，即使功能得以恢复但与安装义肢相比效果也不理想，这时可以选择截肢术，但必须要慎重实施。

4 软组织的处理

小腿部位的解剖，软组织薄弱而且胫骨的血运靠双侧的分支血供，所以对软组织的处理及维持胫骨血供很关键，亦是治疗Pilon骨折的关键。具体处理方法：软组织水肿是闭合性骨折中常见的症状之一，患者如有此症状应先要将患肢抬高，同时采取一定措施使微循环得以改善，再加上脱水治疗；针对开放性损伤，则先要彻底清创受损伤的软组织，预防创口感染，换药保持持续性。近年来某种负压吸引材料由于其良好的辅助治疗效果倍受欢迎。VSD［13］（负压引流）在治疗过程中可以有效预防和减轻创面感染，使创面愈合速度加快。

5 并发症的防治

Pilon骨折早期并发症是组织因创伤所致受到严重损伤、创面被严重污染、局部的软组织张力过高，使胫骨远端显露及引流不畅引起，易创口感染。晚期并发症主要是损伤严重，早期手术不当引起，易发生创伤性关节炎。

5.1 感染 蒋卫平［14］等文献报道感染发生率为19.05%，由于没有及时进行彻底清创、错过了最佳手术时机，使得伤口引流不畅而发生感染。认为手术应分两阶段进行，首先行跟骨牵引10d～14d，待消肿后再行手术治疗，术中需在止血带下进行，缝合困难，则应延迟缝合切口，术中尽量少剥软组织，严格止血及放置引流管通畅。

5.2 创伤性关节炎 治疗过程中由于关节固定时间延长以及关节软骨受到破坏就会引发创伤性关节炎，关节面在手术中会最大程度的进行恢复，后期严重影响功能的，考虑踝关节融合术，术后早期被动踝关节功能锻炼及理疗。利于关节功能恢复。

5.3 骨折延迟愈合 防止骨折延迟愈合，方案是恢复关节面，骨缺损区应予尽可能多松质骨植骨，内固定材料最好选择美国捷迈公司生产的L型胫骨远端锁定钢板，既能固定有效，同时材料薄，缝合后张力小［15］。术后避免过早的使踝关节负重。

6 结语

对于治疗Pilon骨折，术前计划、术中视软组织受损情况而进行分期治疗以及外固定结合有限内固定的治疗方法可以有效降低并发症发生率。预后的关键在于软组织及骨折的受损伤程度。

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1007－8517（2013）20－0023－02

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