把握机遇 主动提升 务实发展——上海市医疗保险服务标准化试点侧记

文/本刊记者 蒋志洲

把握机遇 主动提升 务实发展
——上海市医疗保险服务标准化试点侧记

文/本刊记者 蒋志洲

当前，在全面建成小康社会和构建社会主义和谐社会的进程中，包括医疗保险在内的社会保障体系的健全与发展，具有极其重要的地位与作用。习近平总书记曾指出：着力保障和改善民生是经济发展的根本目的，是加快经济发展方式转变的重要内容。加快建设覆盖城乡居民的社会保障体系，加快发展面向民生的公益性社会服务。

抓住机遇 医保服务迈上新台阶

“上海医保有非常强的前瞻意识和很好的现实基础。”上海市标准化研究院研究中心主任晏绍庆说，“在狭义的标准化之路之前，上海医保在内部管理和窗口服务方面，都做好了一定的规范化的制度准备。”

走进上海市任何一家医保中心的服务大厅，首先看到的是标识色彩全市统一的大门，统一配置标准规格的咨询台、等候坐席、叫号系统和触摸屏查询系统等设施，并且无论在哪儿都能够享受到毫无差异、简单方便的服务。

上海医保经办窗口形象建设始于2005年。据上海市医疗保险事务管理中心主任周云飞介绍,“2005年底，作为当年政府实事项目之一，在全市包括市中心和区县中心在内的21家医保中心硬件基本到位的情况下，改造了服务大厅的基础设施与服务环境，适时地推进窗口服务的标准化工作。”2006年，上海市医保中心制定了《上海市医疗保险社会服务标准（试行）》，2007年又制定了《上海市医疗保险经办业务统计分析指标》，2008年制定了《上海市医疗保险经办机构服务大厅突发事件处置应急预案》。此外，还有《医疗保险业务档案管理办法》、内部岗位设置与工作规范等等。

2010年8月，上海医保中心迎来了重要的发展机遇——获批成为国家“医疗保险服务标准化试点”项目的承担单位。两年多来，上海医保中心认真按照国家标准化管理委员会等部门印发的《关于推进服务标准化试点工作的意见》、《服务业标准化试点实施细则》以及相关国家标准，结合公共服务特点和上海市医保服务实际，在原有规范化服务的基础上，通过与标准化专业机构的紧密合作，将标准化作为提升医保服务品质的有效手段和打造优质服务品牌的重要抓手，在医保经办机构全面开展了医疗保险服务标准化建设，全市医疗保险服务系统基本实现了服务标准化全覆盖，给上海医疗保险服务带来了深刻变化并且取得显著成效。

自下而上 73%标准自主制定

标准的制定、宣传贯彻以及持续改进是上海医保标准化的“三步曲”。其中，标准的制定是核心环节，新标准体系内容庞杂，包括近270项标准，有73%的标准都是自主制定的。同时，不同于以往文件发布“自上而下”的走向，标准的制定却是“自下而上”的。

“标准最终是拿来使用的，执行要从制定的环节开始。”晏绍庆说，“例如窗口岗位如何从路径和管理上优化，如何在大厅提供更人性化的操作，指示标志如何更鲜明等等。在标准制定过程中，这些细节都是与一线人员一起商议讨论。”以前发文是上边起草，下边执行。标准则是由部门里最基层的工作人员提出需求和申请，上级部门负责审核和批准。在标准初步形成后，还需要广泛征求意见。为了让标准在未来工作中更加方便和适用，一线员工会认真地对标准逐条反馈意见，不会让征求意见流于形式。

经过多方共同努力，上海市建立了全面覆盖医疗保险服务的标准体系。依据《服务业组织标准化工作指南》（GB/T 24421-2009）的要求，医疗保险服务标准体系包括通用基础标准、服务保障标准和服务提供标准三个标准子体系。

同时，医保中心还将标准化延伸到医疗保险经办管理各环节。医疗保险服务标准化，不仅仅是服务流程的标准化，与医保服务相关环节也必须相应实现标准化，如岗位工作标准化、业务档案管理标准化、公共导向标识系统标准化等。实现了医疗保险服务标准化全覆盖，全面提升了医疗保险服务及经办管理的标准化水平。

自我提升 硬件投入与规范操作

服务大厅是提供医疗保险服务的重要场所，服务环境是优质服务的基础条件。通过几年来坚持推行医疗保险服务硬件设施标准化建设，到2012年底，市、区县财政共投资2.03亿元，完成了市医保中心和17个区县医保中心服务大厅的标准化建设，从根本上改变了原来服务大厅场地狭窄、设施简陋、环境拥挤、站立等候等状况。按照标准化建设的要求，新的服务大厅全部进入楼层的底层，服务大厅平均面积达到500平方米左右，配置了等候座席和叫号系统，实现了服务柜台的开放式坐式服务，设置了残疾人通道、服务柜台及厕位。此外，服务大厅还配置了各种便民设施，如取款机（POS机）、公共电话，以及书写台与书写工具、老花眼镜等。同时，服务设施设备完好程度和清洁卫生等也有明确的标准化要求。

严格执行医疗保险服务标准体系和普及标准化知识，不仅仅是医疗保险服务标准化工作的根本要求，也是保证本市医疗保险制度正确运行及规范服务的必然需要。医保中心针对原来标准化意识较薄弱、标准化管理较陌生的现实状况，主动自我加压，在2011年组织全市医保经办机构开展了“标准化建设年”活动，提出了总体要求和各项具体目标，并且将其纳入年终对全市区县医保中心的年度考核项目，有力推动了医疗保险服务标准化的进程。

上海医保服务各个项目，都需通过“上海市医疗保险经办事务系统”进行操作。为了确保服务操作的规范统一，市医保中心在系统中对各个服务环节的权限、流程及禁止事项都作了严格限定，对不符合规范要求的服务操作（或误操作），系统将不予支持。

目前，上海的医保经办体系为两级管理，年度考评工作成为一项落实与推动医保经办管理服务工作的重要抓手。开展标准化试点后，市医保中心立即将该项工作纳入到区县医保中心的考核范围，对区县医保中心的标准化工作提出了系列要求，充分保证了各项标准化工作的落实。

在具体实践中，普陀区医保中心将服务标准实施情况，与服务工作人员绩效考核挂钩，结合工作实际，排列出11项服务标准中38个易疏忽点，安排专人隔日复核，当月汇总差错点，然后召开部门例会反馈情况、开展讨论、落实整改；每季公布考核成绩；每半年兑现绩效奖励。宝山区医保中心标准化工作小组每月对照相关标准，对上月的经办业务进行逐条审核，并将审核结果通过该中心编印的《标准化宣贯督导通讯》向全体职工公布，在相关责任人的月度考核中兑现。

通过有效的管理手段，上海实现了医疗保险服务标准化全覆盖，标准实施率达到100%，医疗保险服务及经办管理的标准化水平得到全面提升。

现在，标准化已成为上海医疗保险服务体系的重要支撑，也是上海医疗保险服务健康成长的重要保证。未来，融入标准化内涵的上海医疗保险服务，必将取得更优异的成果。