百草枯中毒致抽搐死亡5例临床分析

黄昌保，张锡刚，江 云，田若晨，李 光，王浩春，汤雪萍

百草枯中毒致抽搐死亡5例临床分析

黄昌保，张锡刚，江 云，田若晨，李 光，王浩春，汤雪萍

本文分析5例死于“癫痫”样抽搐发作的百草枯中毒患者临床病例，包括其发病机制、临床表现及预后，旨在引起对该并发症的重视并加以有效预防，提高救治成功率。

百草枯中毒；抽搐；并发症

百草枯（paraquat，PQ）是一种触杀性二氢吡啶类除草剂，对人类有剧毒，口服量＞20 mg/kg即可引起全身多器官功能衰竭，其中肺是主要靶器官[1]，重度中毒者早期出现呼吸衰竭，中度中毒者晚期发生严重肺纤维化，针对PQ中毒研究热点主要集中在肺组织损伤的防治与修复方面，而对中枢神经系统损伤的研究相对较少，而且神经系统损伤发病率也较低。自2007年1月—2010年12月解放军307医院全军中毒救治中心收治686例PQ中毒患者，仍有5例发生“癫痫”样抽搐发作，且全部死亡，提示PQ亦可导致严重中枢神经系统损伤。为积累经验，现将该5例患者的临床表现及救治情况报道如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料 5例均为口服20%PQ溶液自杀的健康女性，既往无癫痫病史。经外院初步处理（催吐、洗胃等）后转来我院。来诊时均神志清醒，呼吸平稳，主要表现为全身乏力、恶心、频繁呕吐，伴有咽部、胸骨后及上腹部烧灼样疼痛；年龄、服毒量、就诊时间、血液和尿液PQ浓度（解放军307医院毒检室）。见表1。实验室检查结果。见表2。

1.2 治疗方法 （1）血液灌流：采用“爱尔-180”碳肾灌流器，持续2.5 h；（2）甲泼尼龙15 mg/kg×3 d，7.5 mg/kg×2 d，3.755 mg/kg×2 d（疗程为7 d）；环孢素A 5 mg/kg，持续泵注8 h，7.5 mg/kg泵注28 h（疗程为36 h）；（3）抗氧化：还原型谷胱甘肽3.6 g/d、维生素C 9 g/d静滴；（4）对症支持：保护脏器功能、维持水电解质及酸碱平衡、防治感染、促进黏膜修复等。

1.3 病情演变 （1）病例3于服毒后第5天出现胸闷、憋气，血气分析提示Ⅰ型呼吸衰竭；（2）5例分别于中毒后第44.5 h、37 h、130 h、57.5 h及56 h，平均（65.0±37.3）h突发意识不清，呼之不应，全身强直样抽搐，牙关紧闭，面色青紫，口唇发绀。予止惊、人工通气等后，除病例1出现反复抽搐外，其余患者抽搐得到控制。病例3抽搐缓解后立即行头颅CT检查示：未见明显异常；查胸部CT示：双肺广泛实变，纵隔、皮下、胸腔内大面积积气。5例意识未再恢复，最终死亡。

1.4 典型病例介绍（病例3） 患者，女，38岁，既往体健，无癫痫病史。因生气自服20%PQ30 ml伴恶心、呕吐、胸骨后烧灼感5 h，经基层医院洗胃后来诊。入院查体：体温37.1℃，脉搏116/min，呼吸22次/min，血压124/65 mmHg。神志清楚，全身皮肤黏膜无黄染。咽红充血，无破溃。双肺呼吸音，未闻及啰音，神经系统查体无阳性体征。实验室检查：血液中检测到PQ浓度为0.5μg/ml；血液常规、肝肾功能结果。见表3。动脉血气分析（FiO20.21）：PaO279.3 mmHg，PaCO236.3 mmHg，pH 7.412，BE-1.1 mmol/L，PaO2(A-a)17.5 mmHg。入院后行血液灌流一次、甲泼尼松龙联合环孢素A冲击治疗、抗氧化及对症支持治疗（方法同上）。服毒第3天患者口腔、咽部疼痛加重，影响饮食。胸骨后及上腹部烧灼感较前加重，无胸闷、憋气。复查血常规、生化示肝肾功能明显异常；动脉血气分析（FiO20.21）：PaO251.4mmHg，PaCO237.3mmHg，pH7.404，BE-1mmol/ L，PaO2（A-a）53.9 mmHg。胸部CT示两下肺可见少许斑片状、结节状模糊影。至第5天患者出现胸闷、憋气，肝肾功能进一步恶化。入院第6天，服毒后130 h突发神志不清，呼之不应，全身抽搐，四肢及颈项肌呈屈曲样强直，牙关紧闭，自主呼吸消失，心率快速下降，大动脉搏动消失。立即予气管插管、心肺复苏，分次静推阿托品（共1 mg）及肾上腺素（共12 mg），10 min后心跳恢复，予多巴胺维持血压、呼吸机辅助通气，并行胸部CT。见图1。头颅CT检查未见异常。服毒后134 h放弃治疗，随访患者死亡。

图1 病例3抽搐前后胸部CT变化

表1 5例百草枯中毒患者入院时一般情况

表2 5例百草枯中毒患者入院时实验室检查结果

2 讨 论

百草枯中毒致抽搐发作较少被报道，主要原因可能为：一方面以往认为PQ为带电分子从而不能通过血脑屏障（BBB）进入颅内，另一方面目前研究PQ中毒多集中在肺、肝、肾等外周器官的损害。Hughes等[2]通过尸检发现1例PQ中毒死亡患者脑神经元枯竭，髓鞘水肿、胶质细胞增生。Bagetta等[3]对大鼠背侧海马部注射PQ可引起大鼠抽搐样发作，而脑外注射PQ时，也可引起前肢阵挛且24 h后在梨状皮质区发现大量PQ。Corasaniti等[4]研究也发现，百草枯穿透BBB后似乎对大脑梨状皮质更易损害，提示PQ可以透过BBB并具有神经毒性。

PQ引起中枢神经系统损伤的机制尚未完全明了，主要表现在PQ如何进入颅内及进入颅内后如何发生作用。首先PQ进入颅内机制可能有以下两种途径：（1）近年来研究显示，PQ可被特殊中性氨基酸转运体（LAT-1）转动至脑组织内，从而导致中枢神经系统受损[5]。Shimizu等[6]研究发现，用中性氨基酸转运体高亲和力底物L-缬氨酸预处理后，明显发现PQ透过血脑屏障显著减少，表明PQ可由LAT-1转运通过BBB。（2）Langston等[7]发现接触MPTP（1-甲基-4苯基-1,2,3,6-四氢化合物）可导致帕金森样症状（PD），MPTP的活性产物MPP+与PQ具有相似化学结构。见图2。且研究显示PQ是PD的危险因素[8]，而MPP+通过多巴胺转运体（DAT）转运至脑内[9]，提示PQ中毒脑损害与DAT有关。但DAT是位于多巴胺能神经元突触前膜的一种膜蛋白，多分布于多巴胺神经能较密集的黑质纹状体内[10]，说明DAT可转运PQ进入神经元，特别是多巴胺能神经元丰富的黑质内[5,11-12]。其次PQ进入颅内后发生作用机制可能有以下3种：（1）PQ进入机体后可介导氧化-还原反应，产生大量氧自由基及脂质过氧化，而黑质部位含大量不饱和脂肪酸，较易发生脂质过氧化。任今鹏等[13]研究发现，PQ中毒的PD样小鼠黑质部超氧化物歧化酶(SOD)及谷胱甘肽过氧化物酶活性(GPx)明显下降，说明在此部位发生氧化-还原反应，损伤中枢神经细胞。（2）一些学者认为PQ与MPP+一样，抑制线粒体呼吸链复合体Ⅰ，使多巴胺能神经元枯竭、凋亡[14]。（3）但另一些研究发现PQ并不抑制线粒体呼吸链复合体Ⅰ[15-17]，而与Jun氨基末端激酶有关（JNK）。JNK也被称为应激活化蛋白激酶，与细胞凋亡密切相关。JNK通过氨基末端磷酸化被活化，JNK分为JNK1、JNK2、JNK3三个亚型，其中JNK3主要表达在纹状体和黑质神经元中。Choi等[18]研究发现JNK3在多巴胺能神经元凋亡中起重要作用。Ramachandiran等[15]研究显示百草枯进入神经元内诱导细胞氧化应激反应，活化JNK，最终作用于Caspase-3使细胞凋亡。

表3 病例3入院期间血常规及肝肾功能变化

图2 PQ与MPP+化学结构

我们收治了近700例百草枯中毒患者，仅5例发生“癫痫”样抽搐发作，且很少能查阅到相关文献，说明百草枯中毒致抽搐而病死率极低或在临床上未引起足够重视或认识不够。本文报告的5例中，只有病例3在抽搐后行头颅CT检查，从检查结果上来看，脑组织大体结构并未受损，这与毛锡金等[19]报道并不一致。遗憾的是，5例均未行尸体解剖，无法得知脑组织病理变化。5例入院时生化指标均正常，仅伴有轻度代谢性酸中毒且发病均突然，说明临床症状、生化及血气分析指标对早期预测脑损害并无帮助。5例入院时行血、尿（病例5未行尿毒检）毒检，有4例血中检测到高浓度百草枯，3例尿中也可检测到大量百草枯，提示重度百草枯中毒更易暴发“癫痫”样抽搐发作。见表1。且抽搐发作较早，平均时间约在65 h左右，且一旦发生抽搐，患者很快发生呼吸、循环衰竭随之进展至多器官功能障碍衰竭，最终死亡。值得注意的是，本文5例均为年轻女性（平均年龄29.8岁），是否提示PQ致抽搐样发作有性别差异，有待进一步临床与实验室研究。

总之，PQ致抽搐样发作，发病机制尚未明确，而且也未有任何预测指标，但在临床上应予以重视和认识。

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（收稿：2013-03-07 修回：2013-03-27 编校：齐 彤）

Paraquat-induced convulsion and death:a report of 5 cases

HUANG Chang-bao，ZHANG Xi-gang，JIANG Yun，TIAN Ruo-chen，LI Guang，WANG Hao-chun，TANG Xue-ping.Department of Emergency Medicine，The People′s Liberation Army 307 Hospital，Beijing 100071，China

ZHANG Xi-gang，E-mail：zhangxg803@yahoo.com.cn

5 cases of cinical datas with paraquat induced severe poisoning and died of epilepsy-like convulsion were analysized，including the pathogenesis，clinical manifestations and prognosis,in order to emphasize and prevent the complication and improve the successful rescue rate.

paraquat poisoning；convulsion；complications

R 996

A

2095-3496（2013）02-0083-04

100071 北京，解放军307医院全军中毒救治中心（黄昌保，张锡刚，江 云，田若晨，李 光，王浩春，汤雪萍）

张锡刚，E-mail：Zhangxg803@yahoo.com.cn