社区诊疗糖尿病合并急性心肌梗死临床体会

符晓冰

急性心肌梗死（AMI）是老年人较为常见的心血管病之一，随着社会的进步，糖尿病（DM）的发病率逐年升高，DM能促进动脉粥样硬化的发展这一特点使得其与心肌梗死疾病关系密切。DM合并AMI患者也呈现增长的趋势，其伴有多种并发症，加之其临床表现复杂多变使得社区卫生服务作为患者诊断治疗的第一道选择显得尤为重要。为探讨分析社区DM合并AMI的临床诊断及效果，现通过对 2007 年 5 月-2012 年 4 月诊治的 43 例DM合并AMI患者的临床特点进行分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 广东省广州市番禺区钟村医院在 2007 年 5 月-2012 年 4 月期间接收诊治的 43 例DM合并AMI患者（DM组）中，男 17 例，女 26 例，年龄在 38～84 岁之间，平均 61 岁，病程 1～30 年，既往有高血压 18 例，冠心病 11 例。同期选择的 43 例AMI非糖尿病患者（NDM组）中，男 20 例，女 23 例，年龄在 36～80 岁之间，平均 58 岁，既往有高血压 9 例，冠心病 7 例，空腹血糖正常。

1.2 方法及诊断标准

1.2.1 方法 所有的患者均给予常规的治疗，即入院后先比较两组患者的年龄、男女分别发病比例、是否含高血压、发病时症状等，接着采用氧化酶测定法［1］检测其未用降糖药 24 h内空腹血糖、血压。在治疗时发现所有病例患者均超过了溶栓时间窗，故而给予了卧床、吸氧、抗血小板凝聚、改善心功能等治疗，DM患者采用胰岛素调控血糖。

1.2.2 诊断标准 糖尿病诊断标准采用的是世界卫生组织（WTO）专家委员会 1999 年修订推荐的国际诊断标准。AMI诊断采用 2001 年中华心血管学会制定的诊断标准。

1.3 统计学方法 统计学方法应用SPSS16.0 统计软件进行统计学分析，计量数据以（±s）表示，采用t检验，计数资料采取χ2进行检验，P<0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

DM合并AMI时病情较非糖尿病AMI患者严重，且梗死面积广，心力衰竭、心律失常等并发症的发生构成高。DM合并AMI梗死部位广泛，多见于前壁和多部位梗死，且其发生构成明显高于非糖尿病组（31.57% vs. 13.63%）（P<0.05）。无痛性心肌梗死症状多表现为呼吸困难、胸闷、呕吐等，DM组无痛性心肌梗死发生率为 53.49%（23/43），NDM组无痛性心肌梗死发生率为 23.25%（10/43）。DM组并发症的发生构成明显高于NDM组（P<0.01）：DM组心衰发生率为 58.14%（25/43），NDM组心衰发生率为 16.28%（7/43）；DM组心律失常发生率为 58.14%（25/43），NDM组心律失常发生率为 18.6%（8/43）；DM组发生休克的概率为 30.23（13/43），NDM组发生休克的概率为 11.63%（5/43）。此外，DM组存在心力衰竭、心律失常、休克合并的发生率高达 20.93%（9/43），而NDM组仅存 1 例如此并存的患者。DM组的 7 例仍在社区接受溶栓治疗，其余转入住院部接受进一步治疗，死亡 9 例，此 9 例死亡的患者入社区治疗时的血糖>15 mmol/L。见表 1。

表 1 DM组与NDM组临床资料与治疗效果比较

3 讨论

随着疾病研究的深入，糖尿病作为冠心病独立危险因素之一，其与心肌梗死的亲密关系使得DM合并急性心肌梗死AMI症状不典型，预后差，并发症发生构成率高，病死率高。本研究DM组无痛性心肌梗死发生率为 53.49%，NDM组无痛性心肌梗死发生率为 23.25%，其原因主要是老年人的痛阈值偏高，心肌梗死后导致心排出量减少，脑部缺氧的现象会使得痛觉更易丧失，再加上一些心律失常等并发症的出现掩盖了AMI症状，此外，DM常伴有心肌胆碱酯酶缺乏的自主神经病变导致的神经纤维阶段性碎裂状态，从而减弱甚至中断了痛觉的传入，这才发生AMI发病时多呈无痛、症状不典型等特征［2］。这些现象都将使DM合并AMI患者的病情在首次治疗时出现不能确诊，从而导致误诊等过失［3］。

DM组的前壁、多部位梗死及DM组心律失常、心力衰竭、病死率均高于NDM组，这些现象可以归咎于DM患者的糖代谢异常。大量研究结果表明，DM患者的高血糖可以直接引起血管内皮损伤，这样胶原组织延长了其在血中的暴露时间，使得血小板更易于粘附，内皮源性血管舒张因子的产生、活性都降低，这些现象均会加剧炎症反应，从而引起了动脉粥样硬化的发展，心肌细胞坏死也就更为严重［4］。另外糖脂代谢紊乱也在一定程度上加重了心肌梗死心肌代谢的异常，也就是说患有糖尿病患者的心电长期处于不稳定的状态，这些因素使DM患者极易产生心律失常、心力衰竭、心源性休克等并发症状，病死率也就相对高一些［5］。死亡患者的临床资料显示，9 例患者在起初入社区治疗时的血糖均>15 mmol/L，其明显高于存活患者，较高的血糖浓度加上AMI的应激已经会使患者处于恶性循环的状态，所以，DM合并AMI时严格控制患者的血糖很有必要。

近年来，人们的生活水平不断提高，饮食结构也随之改变，导致急性心肌梗死的病发率及病死率不断增加，作为患者就诊选择时的第一道屏障，社区责任重大，社区卫生人员需要严格诊断DM合并AMI患者的血压、血糖、心电图，加强对心肌酶谱的检测等，并提高对糖尿病合并心肌梗死病情的认识，尽量就诊时让病人减少运动，饮食合理，减轻其心脏负荷，另外消除患者的心理压力也很重要，应密切关注患者的临床特征。卫生人员在面对多症状复杂的临床表现时应保持清晰的思路，尤其DM患者有心力衰竭等并发症状时需高度警惕急性心肌梗死病症的发生，以便尽早发现AMI，进行溶栓治疗，这样可大大改善预后。另外，要做好社区服务工作，规范社区服务质量，提高社区服务水平，对社区服务重点人群做好糖尿病、心肌梗死病症的宣传教育工作。健康教育同治疗一样重要，可以加强自我的防范意识，通过宣讲疾病的相关知识，使患者对疾病有清楚的认识并了解患病因素及注意事项，可自我预防及防止再次发作。

［1］樊淑慧，康秀娟.糖尿病合并急性心肌梗死 92 例临床特征分析［J］.山东医药，2011,51（17）:116.

［2］温凯，杨栋.36 例糖尿病合并急性心肌梗死临床治疗体会［J］.临床研究，2009,6（36）:108-109.

［3］张海燕，郭瑞芬. 糖尿病合并急性心肌梗死误诊分析［J］.山东医药,2009,49(32):85-86.

［4］王尚珍，刘鹏.糖尿病合并急性心肌梗死临床特征分析［J］.中国病案,2011,12(8):60-61.

［5］张光辉.2 型糖尿病合并急性心肌梗死 102 例临床体会［J］.中国社区医师，2012,19（14）:55.