米索前列醇联合宫术宁胶棒辅助剖宫产后子宫放置宫内节育器的临床效果观察

秦坤 秦敏 朱会琴 朱丽娟 刘婷

宫内节育器是我国育龄妇女主要的长效节育措施,近几年剖宫产逐年上升，WHO统计显示中国剖宫产率为 46.2%[1]。这些瘢痕子宫妇女产后如何避孕，IUD的放置无疑是一种经济方便、避孕效率高的选择。放置IUD手术虽小,但由于剖宫产术后子宫瘢痕的形成，子宫形态常有不同程度改变，宫颈没有经过阴道分娩的充分扩张，宫颈直径小、宫颈内口阻力大，增加了IUD放置的难度及风险。为减少患者痛苦,提高计划生育手术质量及受术者的满意度。笔者采用放置IUD术前阴道放置米索前列醇药粉，术中宫颈管放置宫术宁胶棒的方法，达到有效扩张宫颈、镇痛，减少副作用和手术并发症的发生，取得满意效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009年1月-2012年8月，在本站门诊自愿要求放置IUD、无宫腔操作手术禁忌证和无使用IUD禁忌证的育龄妇女 600 例，均为剖宫产子宫，无阴道分娩史及中期妊娠引产史，平均年龄 20～35 岁，剖宫产术后半年以上，哺乳期 310 例，其中哺乳期未转经 280 例，一次剖宫产史 410 例，两次剖宫产史 190 例。随机分为A、B、C 3 组，各组 200 人，3 组年龄，哺乳期人次，未转经人次等方面比较差异无统计学意义（P>0.05)，见表1。

表1 3 组对象一般情况及放置IUD种类比较

1.2 方法

1.2.1 术前准备 术前常规询问病史，做妇科检查及阴道分泌物，排除生殖系统炎症，哺乳期闭经者需做尿妊娠试验，排除妊娠。无放置IUD禁忌证及使用米索前列醇禁忌证。术前做好咨询，受术者知情并签署知情同意书。哺乳期术前需憋尿，常规B超引导下操作。

1.2.2 放置时间 剖宫产术后 6 个月，月经干净后 2～6 d。

1.2.3 手术方法 A组术前术中不做处理。B组术前 2～3 h将米索前列醇 400 μg敲碎，用一次性试管将米索前列醇粉放置阴道后穹窿，术中将宫术宁棒取出，退除外套筒，常规消毒外阴阴道后将宫术宁棒放入宫颈管内，胶棒顶端要稍微超过宫颈内口，放置 5 min后即可以继续操作。C组单纯术前 2～3 h阴道放置米索前列醇粉 400 μg。术后交待注意事项，给予预防感染和对症处理。

1.3 观察指标 从受术者的宫颈软化情况，疼痛强度、手术时间、心脑综合征等不良反应进行观察。宫口能顺利通过 4.5 号扩宫条为宫颈软化良好。疼痛分级按WHO标准分级。0 级：无痛。1 级（轻度疼痛）：有疼痛感但不严重，可忍受。2 级（中度疼痛）：疼痛明显，难忍受。3 级（重度疼痛）：疼痛剧烈，不能忍受。心脑综合征标准：术中心率<60 次/min,或者心率下降超过 20 次/min，伴有恶心、呕吐、头晕、心慌，面色苍白及出冷汗，上述条件达到 3 项即可确诊。术中血压<80/60 mmHg，或收缩压下降 20 mmHg，且有全身反应。手术时间为探测宫腔开始至放置IUD结束所需时间。

1.4 统计学方法 采用SPSS13.0 统计软件进行统计学处理，计量资料采用均数±标准差(±s)表示，进行t检验,计数资料采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术中情况 B组C组较A组比较宫颈更松弛，差异有统计学意义（P<0.05），B组与C组比较差异无统计学意义（P>0.05）。手术时间A组比B、C两组时间长（P<0.05），B组C组无明显差异（P>0.05）。A组放置IUD困难率明显高于B、C两组（P<0.05），IUD一次放置成功率A组明显低于B组C组（P<0.05），术中出血量 3 组无统计学差异（P>0.05），术中术后心脑综合征A组明显多于B组C组（P<0.05），B组C组无统计学差异（P>0.05），见表2。

2.2 术中术后疼痛程度 A组患者疼痛明显，在扩宫时尤甚，B组 64%无明显疼痛，C组大部分有轻微疼痛，3 组疼痛程度及各组比较有统计学差异（P<0.05)。见表3。

2.3 不良反应 B组术前阴道放置米索前列醇后手心瘙痒 3 例，下腹坠胀 11 例，阴道少许出血 6 例；C组全身瘙痒 1 例，手心瘙痒 3 例，下腹坠胀 10 例，阴道少许出血 5 例，以上不适未经特殊处理，自动缓解。A组术中因为扩宫刺激迷走神经引起心脑综合征 21 例，19 例经舌下含化阿托品，给氧后好转，2 例反应明显，放弃手术，肌肉注射阿托品后好转。A组术后晕厥 11 例，C组 2 例，监测生命体征的前提下，经平卧给氧后好转。术后腹痛明显，不能忍受者经直肠放置双氯芬酸钠后 15 min左右明显缓解。

表2 3 组术中情况比较

表3 3 组对象术中术后疼痛程度比较[n（%）]

3 讨论

IUD具有安全、有效、简便、可逆、长效、不影响生育等优点，已成为我国农村已婚育龄妇女最主要的避孕方法[2-4]。近几年剖宫产率呈上升趋势，剖宫产分娩宫颈未经充分扩张，所以宫颈内口紧；子宫瘢痕与周围组织粘连使子宫解剖位置和形态特征发生变化[5]。剖宫产术后形成瘢痕子宫,一般 2年内不宜妊娠生育,而妊娠后人工流产也有一定的风险,尤其对剖宫产术后 6 个月内、哺乳期的妇女[6],同时瘢痕子宫还存在再孕子宫破裂、切口瘢痕处妊娠等远期并发症[7]。因此剖宫产妇女采取长效避孕措施尤为重要，而放置IUD是使用最普遍的长效避孕方法。而瘢痕子宫扩宫时阻力大，容易发生子宫穿孔、心脑综合征等并发症，甚至造成放置IUD失败，增加了非意愿妊娠的发生，所以瘢痕子宫放置IUD更需要有效的镇痛技术。

米索前醇属于合成的前列腺素（PGE1)衍生物，可激活胶原酶和弹力蛋白酶，使宫颈纤维组织软化，胶原降解，有宫颈成熟软化及扩张宫颈的作用[8]。经阴道后穹隆放置药物，通过阴道黏膜直接吸收，其生物利用度是口服给药的 3 倍[9]，而且可以避免胃肠道的刺激。不足之处是部分患者可出现下腹坠胀不适、阴道少许出血等，一般不需要特殊处理。将米索前列醇片敲碎后放置，利于阴道粘膜的吸收。宫术宁胶棒由硬质胶棒芯，软硅胶套管以及均匀附着于套管外的含地卡因和山莨菪碱的凝胶组成。地卡因亲脂性高，穿透力强，易吸收入血，具有强效表面麻醉作用。山莨菪碱为阻断M胆碱受体的抗胆碱药，可使宫颈平滑肌明显松弛并有解除迷走神经反射，并有解痉镇痛作用，减少心脑综合征的发生。

目前应用的IUD送环器均为塑料，比较柔软。送环器不能像园钝的金属探针、扩宫条一样通过宫颈内口，像安舒环，活性r环，送环器的顶端比其他类型的送环器要宽，呈横钝型，要在充分扩张宫颈的前提下才能顺利放置。剖宫产子宫没有经过阴道分娩的充分扩张，宫颈直径小，术中反复扩宫，延长了手术时间，增加受术者的痛苦，心脑综合征的发生。A组 73%需要扩宫，手术时间长，62.5%有中度以上疼痛，术后离开手术床后有 11 例晕厥，主要是由于疼痛和紧张心理造成。术前使用米索前列醇后，宫颈软化亦明显，也增加了一次性放置IUD成功率。虽然米索前列醇联合宫术宁胶棒在软化宫颈方面和单纯使用米索前列醇没有差异，但是在镇痛方面要明显优于单纯使用米索前列醇，二者合用有明显的协同作用。

经门诊调查大多数妇女对放置IUD存在恐惧和心理压力，虽然现在无痛放置IUD已经广泛应用，但是手术费高，不容易被农村妇女接受。米索前列醇和宫术宁胶棒联合应用有明显松弛宫颈，镇痛作用，术中不增加出血量，缩短手术时间，避免了反复扩宫，减少了受术者的痛苦和并发症，提高了一次放置IUD成功率，提高了受术者满意度，有效地缓解和解除了育龄妇女放置IUD时的痛苦，有利于育龄妇女的身心健康，而且具有操作简单，安全性高，值得临床推广使用。

[1]Lumbiganon P,Laopaiboon M,Gulmezoglu AM,et al.Method of delivery and pregnancy outcomes in Asia:the WHO global survey on maternal and perinatal health 2007—2008[J].Lancet,2010,375(1):490-499.

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