阴茎癌腹股沟淋巴结清扫后联合盆腔淋巴结清扫的疗效

时 京 刘 岩 阎成全 马爱武 高 宏 王 晔 崔大为 李 林

(河北医科大学附属唐山市工人医院泌尿外科，河北 唐山 063000)

由于阴茎部位较隐私，阴茎癌发病初期临床表现多不显著，且不影响泌尿功能和性功能，初诊患者中约40%左右已合并有腹股沟淋巴结转移，而20%左右已合并有盆腔淋巴结转移〔1〕。对于合并有区域性，如腹股沟淋巴结和盆腔淋巴结转移的患者，通过术中仔细清扫区域淋巴结可以有效延长生存期，提高手术效果〔2〕。而针对未发生转移的区域淋巴结，是否进行预防性清扫，目前临床治疗上存在较大争议。本研究主要探讨阴茎癌合并有腹股沟淋巴结转移，但未发现盆腔淋巴结阳性的患者，是否需要行腹股沟淋巴结联合盆腔淋巴结清扫。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2006年1月至2010年6月泌尿外科就诊的阴茎癌患者18例。所有患者均经术前病理组织学检查确诊，均合并有腹股沟淋巴结肿大。将所有患者随机分为两组。对照组10例，年龄39～81岁，平均(53.1±2.6)岁;有冶游史4例，包茎7例;鳞癌9例，腺癌1例。观察组8例;年龄40～83岁，平均(53.7±2.8)岁;有冶游史2例，包茎6例;鳞癌7例，腺癌1例;两组患者年龄、是否有冶游史、是否合并包茎以及肿瘤病理类型等差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 所有患者均在气管插管全身麻醉下完成手术治疗。对照组实施单纯腹股沟淋巴结清扫术。术中患者取仰卧位，术中靠近Scarpa's筋膜的平面切开并游离皮瓣，超过腹股沟韧带并暴露腹外斜肌腱膜和同侧精索，对阔筋膜及其上方的浅表淋巴结进行认真清理;随后打开股三角，于其下方暴露股血管鞘，认真清扫其内淋巴结。观察组则在对照组的基础上联合腹腔镜下盆腔淋巴结清扫术。首先于脐缘下置入10 mm鞘卡，置入光源镜头，并选择肚脐与左、右髂前上棘中外1/3处置入第2、3个5 mm操作鞘卡，建立CO2手术腔隙后，对髂总动脉和髂外血管鞘及周围脂肪、淋巴组织予以切除。比较两组患者围术期情况，如手术时间、术中出血以及总住院时间，分析两组发生的并发症，并进行2年的随访，统计两组的生存率。

1.3 统计学处理 应用SPSS13.0进行，计量资料以±s表示，两组间均数的比较采用t检验，组间率的比较采用χ2检验，并行Life-Tables生存曲线。

2 结果

2.1 两组围术期情况比较 两组患者术后住院时间差异亦无统计学意义(P＞0.05)，观察组手术时间和术中出血多于对照组(P＜0.05)，且两组术中出血均较少，不对患者循环功能造成影响，且不影响术后恢复。见表1。

2.2 两组发生并发症情况比较 两组发生术后疼痛、皮肤坏死、淋巴囊肿和下肢淋巴水肿的比率差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

2.3 两组患者1年、2年生存率比较 观察组1年时存活8例(100.0%)，2年时存活7例(87.5%);观察组患者死亡时间为治疗后12个月时。对照组1年时存活8例(80.0%)，2年时存活5例(50.0%);对照组患者死亡时间分别为治疗后6、8、13、16、18个月各1例。两组生存曲线见图1。

表1 两组围术期情况比较(±s)

表1 两组围术期情况比较(±s)

组别 n 手术时间(min) 术中出血(ml) 术后住院时间(d)8 155.7±21.3 43.6±4.1 10.3±2.0对照组 10 111.9±33.6 29.4±2.1 10.7±1.6 t值 1.632 13.341 1.155 P值观察组0.027 0.001 0.192

表2 两组发生并发症情况比较〔n(%)〕

3 讨论

阴茎癌绝大多数是鳞状细胞癌，手术仍是目前的主要治疗方法，阴茎癌患者是否进行淋巴清扫，清扫的时机和清扫的范围仍存在争议〔3〕。有些阴茎癌患者，如腹股沟阳性淋巴结转移个数在2个以内者，仅存在有单侧的腹股沟淋巴结阳性且未发现淋巴结外转移病灶者，通过有效的淋巴结清扫，能够达到临床痊愈的效果。

以往研究认为腹股沟单一淋巴结转移，并且Cloquet淋巴结未有累及的病人盆腔转移的可能性非常小，单作腹股沟的清扫已足够〔4〕。该观点可能考虑到进行盆腔淋巴结清扫对患者创伤大，影响术后恢复。但是本组采用腹腔镜下盆腔淋巴结清扫，虽然手术时间有所延长，但其创伤小、恢复快，因此术后住院时间并没有因此而延长。观察组术中出血多于单纯进行腹股沟淋巴结清扫者，但笔者认为由于总出血量并不多，因此不会对患者身体状况产生较大影响。考虑出血量增加原因是由于术中进行盆腔淋巴结清扫时组织分离较为广泛，且盆腔静脉丛较密集导致，随着手术逐渐熟练，出血量可以进一步减少。

淋巴结转移作为阴茎癌的主要远处转移方式之一，有研究称阴茎癌患者淋巴结受累情况可以作为患者预后的指标，同时可以用来判断术后效果和确定是否术后复发〔5〕。针对阴茎癌患者，其双侧的腹股沟淋巴结是肿瘤远处转移的第1站淋巴结，而盆腔淋巴结则是继腹股沟后，关系最为密切的第2站淋巴结〔6〕。国外研究表明，患者中如果出现腹股沟淋巴结的转移，则其5年生存率＜60%，而存在盆腔淋巴结转移的患者其5年生存率则＜30%〔7〕。目前临床上缺乏术前评估区域性淋巴结是否转移的最佳方法，体检、CT等影像学方法及前哨淋巴结活检、B超引导下淋巴结细针穿刺活检等方法都存在一定的假阳性率和假阴性率〔8〕，有研究称针对阴茎癌原发病灶浸润深度超过6 mm或肿瘤TMN分期在T1或以后者，建议行预防性腹股沟加盆腔淋巴结清扫术〔9〕。通过研究笔者认为，对于存在腹股沟淋巴结转移的阴茎癌患者，有条件的医院实施腹股沟淋巴结清扫联合腹腔镜下盆腔淋巴结清扫，能有效提高患者生存率，且不会延长患者的术后住院时间。

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6 Vogt PM，Lahoda LW，Meyer-Marcotty M.Lymphadenectomy of the inguinal region and pelvis〔J〕.Chirurg，2007;78(3):226-232，234-5.

7 Rosevear HM，Williams H，Collins M.Utility of(18)F-FDG PET/CT in identifying penile squamous cell carcinoma metastatic lymph nodes〔J〕.Urol Oncol，2012;30(5):723-6.

8 戴 波，叶定伟，姚旭东.阴茎鳞状细胞癌区域性淋巴结转移的预测因子〔J〕.中华泌尿外科杂志，2006;27(3):200-2.

9 Guimarães GC，Lopes A，Campos RS.Front pattern of invasion in squamous cell carcinoma of the penis:new prognostic factor for predicting risk of lymph node metastases〔J〕.Urology，2006;68(1):148-53.