人工鼻联合密闭式吸痰管预防呼吸机相关性肺炎的疗效

迟红丽 林淑梅 翟旭杰 (吉林大学第一医院，吉林 长春 3003)

机械通气相关性肺炎(VAP)越来越受到关注。据报道，VAP是医院内肺炎的一种特殊类型，发病率为9% ～70%，病死率为50% ～69%〔1，2〕。因此，降低VAP发病率、病死率，对临床有一定的指导意义。本文探讨人工鼻及密闭式吸痰管对ICU呼吸机相关性肺炎的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2010年7月至2011年9月入住ICU患者，且通气≥48 h，年龄≥16岁，按随机数字表法分为人工鼻密闭式吸痰管组(A组)、人工鼻开放式吸痰管组(B组)、密闭式吸痰管组(C组)、开放式吸痰管组(D组)。A组男16例，女14例，年龄(68±26)岁;B组男15例，女15例，年龄(68±22)岁;C组男13例，女17例，年龄(68±26)岁;D组男18例，女12例，年龄(61.5±26)岁;四组急慢性生理健康评分(APACHⅡ)分别为(24±17)、(25±18)、(21±11)、(22±17)分。A、B、C、D 四组组间年龄、性别、APACHⅡ、抗生素三联及以上、制酸剂使用均无差异(P＞0.05)。见表1。

表1 四组病人的一般资料〔n=30，n(%)〕

1.2 方法 A组在呼吸机回路中安装人工鼻/复合式过滤器，人工鼻每日更换1次，使用密闭吸痰管吸痰，密闭式吸痰管两天更换1次，人工鼻及密闭吸痰管用后按医疗垃圾处理。观察VAP阳性体征。B组在呼吸机回路中安装人工鼻/复合式过滤器，使用一次性开放式吸痰管，每次1根。C组在呼吸机回路中应用加温加湿湿化器，应用标准贮水罐，加热器温度设定在37℃，采用密闭吸痰管吸痰。D组使用开放式吸痰管吸痰，作为对照组。呼吸机回路中使用加温加湿湿化器，应用标准M730贮水罐，加热器温度设定在37℃。

1.3 VAP诊断标准 参照美国疾病控制中心(CDC)关于医院获得性肺炎的标准，结合AOACHII及肺部感染评分(CPIS)，CPIS≥6分为VAP。

1.4 统计学方法 采用SAS9.0统计软件对数据进行统计分析。计量资料采用±s表示，采用秩和检验。计数资料采用率、构成比描述，比较采用χ2检验。

2 结果

A～D四组分别为机械通气时间(6±4)、(6±6)、(6±5)、(15±7)d，A、B、C组明显低于 D 组(P＜0.05)。A ～D 四组ICU住院时间依次为(7.0±3.0)、(10.0±11.0)、(9.5±6.0)、(15.0±10.0)d，A组相对其他三组明显缩短(P＜0.05，P＜0.000 1)。A组患者VAP发生时间较其他三组明显延迟，其发生时间依次为(8.0±3.0)、(7.0±4.0)、(7.0±6.0)、(6.0±2.5)d(P＜0.05)。A组患者VAP发生率低于其他三组，A～D组分别为 10例(33.3%)、15例(50.0%)、14例(54.2%)、24例(73.3%)(P＜0.05)。A组患者VAP病死率与其他三组无明显差异，A～D组分别为11例(37.5%)、12例(40.5%)、12例(42.8%)、13例(44.4%)(P＞0.05)。四组病人气道不良反应见表2。

表2 四组病人对气道不良反应比较〔n(%)，n=30〕

3 讨论

人工鼻又称湿热交换器(HME)或细菌过滤器，应用“疏水膜”技术将大量微小有机物收集于两侧(冷凝水直径1～40μm细菌体直径0.2～10μm病毒体直径0.07～0.3μm水蒸气直径0.000 1μm“疏水膜”并不能阻挡水蒸气)，从而有效地控制了“医源性感染”。气体相对湿度可达97%以上，过滤率为细菌99.999 9%，病毒99.99%〔3〕。人工鼻的滤过膜是一种具有疏水性的微陶瓷纤维膜，当水蒸气通过时，对过滤作用没有不利影响，液体分泌物也不会污染过滤器。应用HME既截留了MV病人下呼吸道的细菌和分泌物进入呼吸机管路，又防止了通过呼吸循环过程中将呼吸机管路细菌再次带入病人的下呼吸道，起双重保护作用，切断了呼吸机内外管路细菌导致的VAP的发生率〔3〕。

使用密闭式吸痰管，可在24 h内连续反复多次使用，每次吸痰不需更换吸痰管，打开吸引器即可吸痰，1个人即可完成整个吸痰过程，这样减轻了护理人员的劳动强度且节省了资源。由于吸痰管外有一层透明薄膜，不需要带无菌手套，也不需脱开呼吸机及停止机械通气，且管道柔软，前端为圆形，减少了气道黏膜的损害。管道前端有4个侧孔，确保各个方向的负压吸力均衡，减少黏膜堵塞。如1个或多个侧孔被黏膜堵塞，抽吸压力可自动转移至剩余侧孔，减少对气道黏膜的损害。使用密闭式吸痰管从开始到结束整个过程大约需要90 s，而传统的吸痰法需3 min左右。

密闭式吸痰系统在危重患者，特别是机械通气患者中的应用越来越广，具有潜在的生理学和微生物学优点〔4〕，尤其在血液动力学的稳定性、患者安全性和工作人员自我保护方面都有很高的评价。

进行CS操作时不需要脱离呼吸机，吸痰过程中可以保持持续通气，维持呼吸末正压(PEEP)气道压力及吸入氧浓度，肺容积减少相对较少，可以通过保持一定的肺功能残气量，避免肺泡萎陷、肺不张及组织缺氧〔3，4〕。此外，CS时设置触发灵敏度允许呼吸机在CS过程中气道负压达到设置值时进行触发，获得气体补充，以弥补吸痰时气流的损失，避免肺泡萎陷和低氧血症的发生。CS不存在吸痰前过度氧合和过度通气引起的患者紧张、焦虑等副作用，明显提高了患者吸痰时的安全性。CS对急性呼吸窘迫综合征(ARDS)机械通气患者气体交换影响的临床研究显示，14名患者OS后，脉搏血氧饱和度(SpO2)恢复至吸痰前水平所需平均时间为10.1 min，CS后患者SpO2平均需0.6 min恢复至吸痰前水平，表明对ARDS机械通气患者气管内吸痰时使用CS，对患者SpO2影响小、恢复快，可预防吸痰引起的低氧血症〔5〕。

密闭式吸痰系统移动部件较少，只有吸引控制阀与负压吸引相连，其余部件均处于密闭状态，减少了污染途径，同时，因吸痰管外加保护套，吸痰时不直接接触吸痰管，不需用无菌手套或无菌镊子，操作灵活，时间明显缩短，降低了肺部感染的发生概率。密闭式吸痰术可避免刺激患者引起呛咳，污染医护人员的手、衣服及床单位，发生交叉感染。张劲等〔6〕报道，吸痰后血性痰液及肺部感染的发生率CS明显低于OS。尤其是对肺结核、非典型肺炎(SARS)和H1N1流感等的呼吸道传染性患者，应用CS系统可有效避免交叉感染，防止院内感染的发生，提高医疗护理工作的安全性。

本研究结果表明，由于整个吸痰过程保持密闭状态，减少与外部空气、污染的物品、及工作人员的手接触的机会，从而阻断细菌感染气道的机会。应用HME既截留MV病人下呼吸道的分泌物和细菌进入呼吸机管路，又防止通过呼吸循环过程中将呼吸机管路细菌再次带入病人的下呼吸道，起双重保护作用，另外也避免应用加温加湿器时的呼吸管路冷凝水，保持呼吸管路干燥，避免吸入气体中的细菌和污染的冷凝水进入下呼吸道繁殖增生导致感染〔7〕。切断了呼吸机内外管路细菌导致VAP的发病机制，降低了VAP的发生率。

HME在临床中也存在一定的局限性。HME是利用病人呼出气体来温热和湿化吸入气体，并不额外提供热量和水分。对通气量大、低温、脱水病人会影响效果。分泌物过多或病人对其有憋闷等不适感的不宜使用，应用HME病人有2例出现明显憋闷呼吸困难撤下HME后缓解，考虑与呼吸功能受损程度、分泌物的量与质有关。因费用问题，呼吸机管路内的细菌培养没有统计。

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3 耿连霞，王伯丽.呼吸机辅助呼吸并发肺部感染的调查与护理〔J〕.河北医药，2008;30:1434-6.

4 Choong K，Chatrkaw P，Frndova HM，et al.Comparison of loss in lung volume with open versus in-line catheter endotracheal suctioning〔J〕.Pediatric Crit Care Med，2003;4(1):69-73.

5 皮红英，张黎明，高 岩，等.密闭式气管内吸痰对急性呼吸窘迫综合征气体交换影响的临床研究〔J〕.解放军护理杂志，2005;22(3):10-2.

6 张 劲，金 环，陈冬娥，等.密闭式与开放式吸痰效果观察〔J〕.护理学杂志，2004;19(13):54-5.

7 吴乃君，李君欣，迟红丽，等.人工鼻预防呼吸机相关肺炎效果的研究〔J〕.中华护理杂志，2008;8(43):708-9.