糖化血红蛋白水平对冠状动脉病变程度的预测价值

郑雪芹，杨志彩，刘 松

(1青岛大学医学院附属医院，山东青岛266003;2青州荣军医院)

研究表明血糖是心血管疾病的“连续危险因子”［1］，长期的高血糖状态则可导致人体多种器官的损害、功能衰竭。因此，检测血糖对糖尿病的诊治显得尤为重要。糖化血红蛋白(HbA1C)水平高低可客观反映近2～3个月内血糖的真实平均水平和糖代谢总体情况。近年来一些研究成果显示，HbA1C是一项独立于其他危险因素的冠心病事件的预测指标［2，3］。本研究旨在分析 HbA1C水平对冠状动脉病变程度的预测价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 以2009年2月1日～2011年10月31日住院并行冠脉造影检查明确诊断为冠心病的患者2 336例为调查对象，其中男 1 714例(73.4%)，女622 例(26.6%);年龄 92 ～ 23(65.34±10.86)岁，平均年龄65岁;伴有高血压1 618例，糖尿病585例。排除标准:急性心肌梗死患者(急性期造影);患有冠状动脉炎、重度主动脉瓣狭窄等可以引起冠状动脉非粥样硬化性狭窄的患者;患有恶性肿瘤、血液系统疾病、急慢性感染性疾病、严重肝肾功能不全等疾病的患者。

1.2 方法

1.2.1 定义与标准 冠心病诊断标准依据国际通用的直径法，即评定冠状动脉狭窄程度，凡1支以上冠状动脉狭窄≥50%者定为冠心病。糖尿病诊断参照WHO 1999年糖尿病诊断标准。按有无糖尿病分为两组，即单纯冠心病组1 751例和冠心病伴糖尿病组585例。

1.2.2 HbA1C的测定 采用低压液相色谱法，仪器为BIO-RAD公司的DiaSTAT型低压液相色谱仪。取静脉血样2 mL，肝素抗凝;取20 mL全血加溶血剂1mL混匀;将全血与溶血剂的混合物加入低压液相色谱仪中测定，10 min后读取结果。仪器检测结果按照美国DCCT和欧洲HbA1C参考实验室所推荐的标准执行。

1.2.3 冠状动脉造影方法及判定标准 冠脉造影采用飞利浦综合型数字化心血管造影系统，Judkins法经股动脉行选择性DSA，左冠状动脉6个体位，右冠状动脉3个体位进行投照。冠脉造影由心脏科医师操作，由两名以上资深介入医师评估。造影结果由心血管科有丰富经验的介入医生阅读并加以记录，采用目测法判定，以紧邻狭窄段的近端和远端的“正常”血管内径为100%，狭窄处血管内径减少的百分数为冠脉狭窄程度，左冠状动脉主干(LM)、左前降支(LAD)、左回旋支(LCX)、右冠状动脉(RCA)中至少一支冠脉狭窄≥50%者诊断为冠心病，管腔狭窄50% ～74%为非重度狭窄，≥75%为重度狭窄。冠脉病变范围判断:按狭窄累及冠状动脉的支数分为单支、双支和三支病变。单支病变指LM、LAD、LCX或RCA任一主支病变，或其主要分支冠脉直径狭窄≥50%;双支病变指上述病变冠状动脉有两支直径狭窄≥50%;三支病变指上述病变冠状动脉具有三支直径狭窄≥50%。如果显著累及LM归入双支病变组，对角支、边缘支等分支血管病变归于主支统计，如前降支及对角支均有狭窄，归于单支病变范畴。

1.2.4 统计学方法 采用SPSS17.0软件包进行统计分析，以P≤0.05为差异有统计学意义。计数资料采用率、构成比进行描述，率的比较采用χ2检验。计量资料采用±s进行描述，并进行正态性和方差齐性检验，均数间的比较用t检验。多因素分析采用Logistic回归分析。绘制受试者工作特征曲线(ROC)，根据ROC下面积预测冠状动脉重度狭窄及多支病变。

2 结果

2.1 单纯冠心病组和冠心病伴糖尿病组之间临床资料的比较 单纯冠心病组和冠心病伴糖尿病组之间血清学指标的比较见表1。单纯冠心病组、冠心病伴糖尿病组非重度狭窄分别为28%(485/1 751)、14%(81/585)，重度狭窄分别为 72%(1 266/1 751)、86%(504/585)，组间比较 P ＜0.01;单支病变比例分别为 28%(488/1 751)、4%(24/585)，双支病变为 68%(1 195/1 751)、46%(271/585)，多支病变为 4%(68/1 751)、50%(290/585)，组间比较 P ＜0.01。

2.2 影响冠状动脉病变的危险因素分析 采用多因素Logistic回归分析，以冠状动脉狭窄程度为因变量，自变量包括分组、年龄、性别、高血压病史、糖尿病史、HbA1C、2hGLU、GLU、TG、TC、HDLC等参数。Logistic回归分析结果示年龄、性别、高血压、HbA1C、GLU、TC、HDLC是冠状动脉病变的危险因素(P均＜0.05)。

表1 单纯冠心病组和冠心病伴糖尿病组之间血清学指标的比较(±s)

表1 单纯冠心病组和冠心病伴糖尿病组之间血清学指标的比较(±s)

项目 单纯冠心病组(n=1 751)冠心病伴糖尿病组(n=585)P 64.92 ±10.90 66.60 ±10.63 0.001 LDL-C(mmol/L) 2.58 ± 0.92 2.58 ± 0.88 0.986 HDL-C(mmol/L) 1.11 ± 0.28 1.07 ± 0.29 0.014 FBS(mmol/L) 5.13 ± 0.69 7.75 ± 2.51 0.000 2hBS(mmol/L) 7.34 ± 1.72 13.64 ± 3.99 0.000 HbA1C(%) 6.11 ± 0.65 7.67 ± 1.56 0.000 TC(mmol/L) 4.25 ± 1.08 4.28 ± 1.05 0.626 TG(mmol/L)年龄(岁)1.71 ± 1.03 1.87 ± 1.30 0.009

2.3 HbA1C水平预测冠状动脉重度狭窄程度的ROC曲线结果 HbA1C预测重度狭窄的灵敏度为45.3%，特异度为 79.2%，ROC 下面积为0.581，与0.5相比差异有统计学意义(P＜0.01)。而利用HbA1C预测重度狭窄的准确性较低(0.5＜Az≤0.7)，在 HbA1C水平为 6.55 mmol/L 时对应的正确诊断指数最大(正确诊断指数为0.245)。

2.4 HbA1C水平预测冠状动脉多支病变的ROC结果 HbA1C预测多支病变的灵敏度为86.3%，特异度为94.3%，ROC 下面积为0.941，与0.5 相比差异有统计学意义(P＜0.01)。利用HbA1C预测多支病变的准确性较高(0.9 ＜Az≤1.0)，在 HbA1C水平为7.05 mmol/L时对应的正确诊断指数最大(正确诊断指数为0.806)。

3 讨论

HbA1C是糖尿病诊断国际专家委员会的一个金标准，它的检测主要应用于糖尿病的早期诊断，尤其对轻症、2型、“隐性”糖尿病有提示作用，其次可用于治疗过程对药物疗效的监测评价，以及对血管并发症的预测［4］。它是血红蛋白与葡萄糖发生缓慢、非酶促反应形成的复合物，其合成过程缓慢且不可逆，不受血糖浓度暂时波动的影响［5］，故对高血糖特别是血糖和尿糖波动较大的患者有独特的诊断意义。HbA1C本身即是体内高血糖状态下的一种糖基化产物，它的持续升高可反映患者体内蛋白质糖基化水平和糖基化终产物的生物学活性，已有越来越多的证据证明糖基化终末产物促进动脉粥样硬化的发展［6］，在糖尿病心血管并发疾病中扮演着重要角色。本研究显示冠心病伴糖尿病组的HbA1C水平明显高于单纯冠心病组，冠状动脉狭窄程度越重，累计病变支数越多，这可能与HbA1C持续升高，患者长期处于高血糖状态，导致内皮损伤有关;另外，血糖长期居高不下，蛋白质糖基化及氧化过程加剧，糖基化终末产物又能促进动脉粥样硬化的形成与发展［7］。

冠心病的危险因素很多，如年龄、性别、血脂异常、高血压、吸烟、糖尿病、冠心病家族史等［8，9］，而且各种危险因素间也存在着内在联系。本研究经多因素Logistic回归分析显示，HbA1C是影响冠状动脉病变的危险因素之一，因此HbA1C水平可以视为冠心病合并糖尿病患者冠状动脉病变严重程度较好的独立性危险因素［10］。研究报道称，HbA1C有重要的预测价值，每绝对增长1个百分点，糖尿病及周围血管病变的发生率就明显增加［11］。本研究ROC结果提示，HbA1C预测冠状动脉狭窄程度的价值不大，但预测三支病变的准确性较高，也就是说，在HbA1C水平达到7.05 mmol/L时，要提高警惕，积极控制血糖，及早预防冠状动脉三支病变的发生。但是否HbA1C降得越低就越理想，目前尚未被大型临床试验所证明，还需要更多临床和循证医学证据来证实。

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