小儿盆部损伤成伤机制分析1例

关楠思，刘技辉，郑传斐 ，温志成 ，于 舰，梁宇光 ，谭嘉宁，王 莞，董万营

（1.中国医科大学法医学院，辽宁 沈阳 110001；2.沈阳市公安局刑警支队，辽宁 沈阳 110002；3.沈阳市公安局交警支队，辽宁 沈阳 110003；4.盘山县公安局，辽宁 盘山 124000）

1 案 例

1.1 简要案情

刘某，男，6岁，2011年 1月 17日 17：25被发现受伤躺在家门口路边，即被送往某医科大学附属医院救治。患儿称其外伤系被同村村民的汽车轧伤，家属遂向当地交警部门报案。办案机关通过调查得知，事发当时曾有一辆同村村民的货车经过，但货车司机否认在该时间段内轧伤人。办案机关在事发第2天，对涉嫌车辆进行了痕迹检测，并对该司机进行测谎，但未得到有意义的证据。为此，办案机关委托本学院鉴定中心就患儿损伤是否为涉嫌车辆轧伤进行法医学鉴定。

1.2 病史摘录

主诉（家属代）：车祸伤后7h。查体：患儿予生理盐水扩容中、纱布填塞伤口用平板车推入病房。神志清，髋部平板固定，后腰部呈波动感，髋部纱布包扎，出血明显，骨盆挤压试验阳性；会阴及肛门前壁见一处范围为7cm×5cm深达肌层的开放性损伤，直肠及部分肌肉呈游离状，肛门仅剩左侧少部分软组织，内填塞无菌纱布；四肢末梢皮温降低，脉搏增快，神经系统查体无法完成。彩超示：腹腔少量积液，膀胱内见絮状回声，有沉淀物，盆腔少量积液。诊断：骨盆多发骨折，右髋关节脱位，右髋关节积液，腹、盆腔积液，骶1、2隐裂；失血性休克。

1.3 法医学检验

按照《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003—2011）对被鉴定人进行检验。查体：右臀部外下方至左臀部内上方见一弧形红色创面，见血性液体渗出；右臀部见大片不规则青紫，左上方见一红白相间创面；肛门、会阴部撕裂。

阅2011年1月17日骨盆X线片、2011年1月20日骨盆三维重组CT片（图1）示：骶骨、双侧髂骨、坐骨、耻骨多发性骨折伴移位，右侧骶髂关节失去正常解剖结构，右侧骨盆分离，并向前外侧旋转移位，右侧腹部及右下肢皮下软组织肿胀伴皮下积气，双侧髋关节周围肌肉组织走行紊乱，髋关节间隙内见液体密度影，骶1、2椎板未愈合。

图1 骨盆影像学检查结果

2 讨 论

人体的骨盆是由髂骨、耻骨、坐骨所组成的髋骨连同骶骨、尾骨构成的坚固骨环，骨盆边缘有许多肌肉和韧带附着，在骨盆底部更有坚强的骶结节韧带和骶棘韧带[1]。

汽车碾轧人体时，由于车轮旋转所产生的强大牵拉力，可使皮肤与肌肉深层筋膜之间发生撕脱分离。垂直方向的外力，可造成诸如耻骨联合分离、耻骨支骨折以及骶髂关节脱位等损伤，并使骨盆结构明显变形[1-2]。同时，由于膀胱、直肠、尿道距离骨盆壁较近，相对固定，骨盆骨折时，骨折块的移位和软组织的撕裂均可造成邻近器官的损伤[3]。

此外，由于碾轧时腹腔内的压力急剧升高，可造成膈肌、腹壁及阴部破裂，而会阴部的撕裂可伴有直肠等盆腔器官的损伤或脱出[3]。

本例中，患儿伤后骨盆变形明显，骶骨、双侧髂骨、坐骨、耻骨均有骨折并伴有不同程度的移位，同时，会阴部亦有严重撕裂创，并累及直肠、肛门，臀腰部大片皮肤剥脱、大面积的皮下淤血和严重的软组织挫伤，具有车轮碾轧的损伤特征。

此案发生在冬季，地处东北。由于衣着较厚，所以在患儿体表未见轮胎花纹印迹。患儿头部、胸部和上肢均未见明显的撞击伤，臀腰部的损伤相对单一，皮肤剥脱创由右臀外下方向左臀内上方延伸，软组织挫伤主要集中于右侧，并有双侧髂骨、坐骨、耻骨、骶骨骨折以及右侧骶髂关节的明显分离、移位，符合患儿损伤当时为俯卧位，车轮由右侧向左侧一次碾轧形成。

另外，患儿6岁，身高110 cm左右，涉嫌车辆为中型货车，车辆底盘较高（车轮直径约为80cm），患儿外伤当日道路积雪，不排除滑倒或被汽车刮蹭滑入车辆前后轮之间，由后轮碾轧形成上述损伤的可能。综合案发现场、患儿损伤特征以及旁证笔录分析认为，本案可以排除其他致伤方式。

由于本案车辆痕迹检测证据缺失，因此，法医学鉴定意见也就成为本案侦破的主要证据。

[1]吴在德，吴肇汉.外科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2008：812-817.

[2]刘技辉.法医临床学[M].第4版.北京：人民卫生出版社，2009：171-174.

[3]赵子琴.法医病理学[M].第4版.北京：人民卫生出版社，2009：174-177.