50例指骨骨折的法医学鉴定

（海门市公安局刑警大队法医室，江苏 海门 226100）

指骨骨折是手部常见的损伤之一，打架纠纷、交通事故、工伤事故、意外等均可造成手指骨骨折。据统计，指骨骨折以邻里纠纷及打架斗殴为最多[1]，指骨骨折的诊断较容易，但由于其损伤机制、骨折类型、临床表现的多种多样，以及指骨除具有四肢长管骨的共有特点外，还具有骨干短小、涉及关节面较多、愈合情况直接影响手功能等特殊性，所以研究指骨骨折对法医鉴定具有重要意义。

1 材料与方法

1.1 对象

收集本法医室2009—2011年受理的50例指骨骨折案例，均为纠纷、打架、斗殴过程中形成，致伤工具、致伤过程、致伤方式清楚，具有详细的病历、X线或CT片等影像资料，诊断明确。

1.2 方法

对50例指骨骨折的一般情况、骨折部位、骨折类型、致伤工具等方面进行统计分析。

2 结 果

2.1 年龄及性别

50例指骨骨折的被鉴定人中年龄最大的75岁，最小的15岁，年龄分布以25～45岁为多见，共35例（70%）。50例指骨骨折中又以男性居多，达40例（80%）。

2.2 指骨骨折的指位分布

左、右手指骨骨折的总数无明显差别，食指为指骨骨折的好发部位，详见表1。

表1 双手不同指骨骨折指位分布 （例）

2.3 指骨骨折的指节分布

左、右手指骨骨折中，以远节指骨骨折最为多见，而中节指骨骨折最少，详见表2。

表2 双手指骨骨折指节分布 （处）

2.4 致伤物及骨折类型的分布

在所有的手指骨骨折中，以横形（29例，58%）及粉碎性骨折（12例，24%）多见，而致伤物以刀械类（15 例，30%）、棍棒（14 例，28%）及砖石类（13 例，26%）为最多，详见表3。

表3 致伤物及骨折类型分布 （例）

3 讨 论

3.1 指骨骨折的分布特点及成因

指骨为短管状骨，与掌骨等共同组成手的骨性组织，各手指的功能均不相同。拇指功能最为强大，占手整体功能的一半，具有较大的活动度；食指可单独作伸屈活动，不受其他手指牵连，有较强的外展功能；中、环、小指对拇、食指的握、持动作起协助作用。人体的许多活动、需求常通过手来完成，其受伤的可能性较其他部位更为多见。

通过本组资料分析，纠纷中造成的指骨骨折具有以下特点：一是以青壮年为多见，男性明显多于女性，这与男性社会接触面广、情绪容易激动、自控力差、容易与他人发生纠纷斗殴有关；二是指骨骨折虽可分布于各个指节，但食指和远节骨折最为多见，这与崔玉萍等[2]的统计结果不同，可能与因致伤方式不同而致受力部位不同有关，打架斗殴时双方不断处于用手攻击－遮挡等活动中，而食指与拇指相邻，常与拇指完成持械、固定、用力等各种复杂的动作，而食指远节指骨处于手指的末端，最易暴露在外；三是指骨骨折的损伤形态以横形及粉碎性骨折多见，因纠纷过程中，棍棒、刀械、砖石类具有分布广泛、便于抓握等特点，是最为常用的作案工具，这些工具直接打击常形成上述类型的骨折。由于此类损伤在纠纷过程中常见于被害人受加害人的直接攻击，故称为防御性损伤。而间接外力如过度扭曲、挤压等常形成斜形或螺旋形骨折，常见于攻击方持物力度过大、过度扭曲或徒手攻击所造成，称为攻击性损伤[2]。这对法医推断致伤方式、明确致伤原因，从而在调查处理纠纷时分清责任有一定的指导意义。

3.2 指骨骨折的判定

确诊指骨骨折必须具有明确的外伤史及临床症状，不同部位的指骨骨折有不同的临床表现。近节指骨骨折因近端受骨间肌牵拉，向掌侧移位，远端向掌侧成角畸形；中节指骨基底部骨折，骨折线在指浅屈肌腱附着点近侧，骨折近端向背侧移位，指浅屈肌腱附着点以远骨折，骨折处向掌侧成角；而远节指骨的骨折一般较少移位，锐器造成的损伤常可见外露的指骨断端。而闭合性损伤，伤后相应指节明显肿胀、疼痛，手指活动受限、畸形，结合X线或CT片检查可确诊，必要时，MRI检查可明确软组织的损伤部位及损伤程度，从而对预后判断提供依据。

3.3 指骨骨折致伤物的推断

指骨骨折的致伤物推断较为困难，但根据相应指骨软组织损伤形态的分析对致伤物的推断仍有一定帮助。棍棒类损伤，皮肤损伤较轻或无明显损伤，软组织肿胀较为明显。砖石类或锤类损伤，相应皮肤可见擦伤、挫伤或挫裂创口，有时伴有皮肤软组织的撕脱，肿胀较为明显。刀械类损伤，软组织可见明显的锐器创口，周围软组织损伤较轻，但常伴有神经、血管、肌腱的断裂，有时可有指节的完全离断，如不及时治疗，可致手指的部分缺失或影响手指的关节功能[3]。手指的咬伤主要表现为皮肤的擦伤、撕裂创以及皮下出血，有时可见锯齿状的创口，创口小而深。根据损伤特点，咬伤可分为四种表现形态，即有牙齿痕与撕裂创但无皮下出血、撕裂创伴擦伤或皮下出血、吸吮状咬痕、拉扯状咬痕[4]，前两种损伤形态常伴发指骨骨折，同时，咬伤极易形成局部感染，对手指功能的恢复影响较大。

3.4 指骨骨折的损伤程度鉴定

根据现行的两院两部《人体轻伤鉴定标准（试行）》评定标准“1节指骨（不含第2至5末节）粉碎性骨折或2节指骨线形骨折、缺失半个指节、手损伤后出现轻度挛缩、畸形致关节活动受限或侧方不稳”可达轻伤，在50例指骨骨折中，15例评定为轻伤（30%），35例评定为轻微伤（70%）。所以，指骨骨折虽是法医检验中常见的损伤，但达到轻伤以上的并不多，在达到轻伤的案例中，2例为2节指骨骨折，2例虽为1节指骨线形骨折，但伴有神经肌腱的损伤，愈后遗有轻度畸形，关节活动受限，余均为粉碎性骨折或指节的缺失。纠纷打架引起的手指骨折中以1节指骨骨折多见，且伤后对手指关节功能的影响不大。对于指节的缺失，如何确认达半个指节较难掌握，原则上应以X线或CT片检查结果并与健侧同位手指对比，指骨缺失达半节以上为准。由于近节指骨和中节指骨系掌指及指间关节的重要组成部分，一旦治疗不当，预后不佳，也可造成指间及掌指关节的功能障碍，甚至手的部分功能受影响。所以对于单纯指骨骨折或伴软组织损伤较轻的，在损伤当时作出鉴定结论是合适的，但对于近节或中节指骨骨折合并软组织损伤较重，尤其合并神经、肌腱挫伤断裂的，如仅以1节指骨骨折鉴定为轻微伤不太合理，应充分考虑软组织损伤对关节功能的影响，于3～6个月后损伤鉴定为宜。目前，两院两部《人体轻伤鉴定标准（试行）》评定标准中“手损伤后出现轻度挛缩、畸形致关节活动受限或侧方不稳”尚没有统一的评判标准，鉴定人往往根据个人的理解进行鉴定，容易产生偏差，在实际检案中在采用此条标准时应从严掌握。

[1]韩华，张雷.162例掌指骨骨折的法医学鉴定分析[J].法律与医学杂志，1997，4（1）：21-22.

[2]崔玉萍，宫恩强.优秀排球运动员手部损伤调查分析[J].山东体育科技，2001，23（2）：30-31.

[3]李德祥.临床法医学[M].北京：人民卫生出版社，1991：136-137.

[4]闵建雄.法医损伤学[M].北京：中国人民公安大学出版社，2001：303.