Wellens综合征1例

汪朝晖,武文君,高兰兰

（蚌埠医学院第二附属医院,蚌埠 233040）

1 临床资料

患者女性，70岁，因突发胸痛1d入院。入院前1天反复发作胸痛，位于胸骨后呈压榨样疼痛，持续数分钟至十分钟不等，多能自行缓解。入院时胸痛已缓解。查体：血压160/100mmHg（1mmHg＝0.133kPa），神志清楚，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率66次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部平软，无压痛及反跳痛，双下肢无浮肿。既往无“高血压”病史；空腹血糖最高6.8mmoL/L；血脂正常；无吸烟、饮酒史。入院时心电图示：窦性心律，胸前导联T波低平（图1）。心肌酶谱示肌酸激酶（creatine kinase,CK）：126U/L（0～171U/L）；肌酸激酶同工酶（CK-MB）：15U/L（0～25U/L）。入院后考虑“冠心病、心绞痛”，给予抗血小板聚集、扩张冠脉血管、调脂等常规治疗。入院后2h患者休息状态下突感胸痛加剧，以心前区为主，遍及整个左前胸，持续不缓解，伴全身大汗，无呕吐。急查心电图示：窦性心律，V1～V6导联T波明显倒置（图2）。心肌酶谱示：CK：212U/L；CK-MB：30U/L，即考虑“急性非ST段抬高性心肌梗死，Wellens综合征”。即予阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素、替罗非班等应用，并急诊给予冠状动脉造影（coronary artery angiography，CAG）。结果示：左前降支近段重度狭窄，前向血流TIMI 3级（图3），左回旋支和右冠状动脉未见明显狭窄病变。立即行冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention,PCI），于左前降支内植入一枚支架。术后第三天复查心电图，T波变浅（图4），患者恢复良好，术后第五天患者平稳出院。

2 结 果

1982年，荷兰学者提出一组以心电图胸前导联T波改变及演变为主要特征的高危不稳定型心绞痛，通常不伴有ST段偏移，此类患者前降支近段高度狭窄，应尽早行PCI治疗[1]。其后人们称其为“Wellens综合征”。心电图表现在胸前导联特别是V2～V4导联出现持续性T波对称深倒置或双向等特征性T波改变及演变，有高度前壁心肌梗死危险，是由于左前降支的近端严重狭窄（＞50%）所致，故又称为左前降支T波综合征[2]。2009年AHA/ACCF/HRS心电图标准化与解析建议将其归为心肌缺血后T波改变，强调了尽早行PCI治疗可以改善患者的预后[3]。

图1 入院胸痛缓解时心电图Figure 1 Admission electrocardiogram on chest pain relief

2006年，Sobnosky等[4]提出了Wellens综合征的诊断标准：（1）既往有胸痛病史；（2）胸痛发作时心电图正常；（3）心肌酶正常或轻度升高；（4）无病理性Q波或R波振幅下降或消失；（5）V2～V3导联ST段在等电位线或轻度抬高（＜0.1mV），呈凹面型或水平型；(6)在胸痛消失期间，心电图V2～V5导联T波呈对称性倒置或双向；（7）CAG显示左前降支近端严重狭窄。而2011年Patanè等[5]提出的诊断标准则只包括上述的（1）、（3）、（4）、（5）、（6），未要求“胸痛发作时心电图正常”。本例患者与Patanè提出的诊断标准十分符合，在胸痛时出现V1～V6导联T波深倒置不伴ST段偏移及病理性Q波，CAG显示左前降支近端严重狭窄。心电图T波多在1个月内逐渐恢复直立，这种特征性T波演变，目前多数学者认为与缺血所致心肌顿抑引起的电-机械功能改变及逐渐恢复有关。

图3 冠状动脉造影Figure 3 Coronary artery angiography

图4 PCI术后第3天心电图Figure 4 Electrocardiogram at day 3 after PCI

心肌顿抑是缺血心肌经冠状动脉再灌注后被挽救尚存活的心室肌，虽然无心肌坏死，但心肌功能障碍持续1周以上（包括心肌收缩，高能磷酸键的储备及超微结构不正常），在血流恢复之后收缩和舒张功能低下并不能立刻恢复正常，而是要经历一段时间后逐渐好转。Wellens综合征患者心肌缺血程度严重，心肌濒临死亡，但仍有活性，多数患者由于前降支有侧支循环或早期心肌得到再灌注，其机械和电损伤可以在数日至数周内恢复正常[6]。罪犯冠状动脉为前降支近段高度狭窄，狭窄程度大多为70%～90%。

Wellens综合征患者的心电图改变不典型（仅有T波改变及演变），容易被忽视，而冠状动脉病变程度却较严重（前降支近段中重度狭窄），极易进展为ST段抬高型心肌梗死。因此，临床医生应提高对这一心电图表现的警惕，发现后应按ST段抬高的心肌梗死来处理，应避免运动试验、SPECT或多巴酚丁胺负荷试验，以免造成灾难性后果[7]。但如果及时给予PCI手术治疗，心肌的电及机械功能可以恢复正常。心电图表现是识别Wellens综合征的最重要的线索，其作用在于提示预警，临床医生应给予充分的重视。

[1]De Zwaan C,Br FW,Wellens HJ. Characteristic electrocardiographic pattern indicating a critical stenosis high in left anterior descending coronary artery in patients admitted because of impending myocardial infarction[J]. Am Heart J,1982,103(4): 730-736.

[2]陈 琪. 心电图Wellens综合征[J]. 临床心电学杂志,2006,15(1): 74.

[3]Wagner GS,Macfarlane P,Wellens H,et al. AHA/ACCF/HRS recommendations for the standardization and interpretation of the electrocardiogram: part VI: acute ischemia/infarction:a scientific statement[J]. J Am Coll Cardiol,2009,17,53(11):1003-1011.

[4]Sobnosky S,Kohli R,Bleibe S,et al. Wellens syndrome[J].Int J Cardiol,2006,3(1): 1.

[5]Patanè S,Marte F. Wellens syndrome and other electrocardiographic changes in a patient with a left anterior descending artery subocclusion associated with a left main coronary artery subocclusion[J]. Int J Cardiol,2011,151(2):e37-e41.

[6]Rhinehardt J,Brady WJ,Perron AD. Electrocardiographic manifestations of Wellens syndrome[J]. Am J Emerg Med,2002,20(7): 638-643.

[7]Hovland A,Bjornstad H,Staub U,et al. Reversible ischemia in Wellens syndrome[J]. J Nucl Cardiol,2006,13(1): 13-15.