特发性肺血栓栓塞症33例临床回顾性分析

韦晓雯，高德伟

（解放军总医院南楼外科重症监护室,北京 100853）

肺血栓栓塞症（简称肺栓塞）是血栓阻塞肺动脉系统引起的一组疾病或临床综合征，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床和病理生理学特征。美国每年新发病人数60～70万，其中患者死亡率接近20%，且发病率呈上升趋势。约25%～50%的深静脉血栓形成无明确的获得性危险因素如手术、创伤、肿瘤、制动、自身免疫性疾病等[1]。特发性肺血栓栓塞症是除外获得性危险因素、无明显病因引起的肺血栓栓塞。与具有获得性血栓形成危险因素的肺栓塞相比，特发性肺栓塞更难于预测[2]。深静脉血栓形成患者极少具有特异性临床症状及体征，50%～80%下肢深静脉血栓形成患者无临床表现[3]，具有典型症状体征患者当中仅45%的病例证实有血栓形成。而与获得性肺栓塞比较，特发性肺栓塞患者长期生存率显著下降[4]。本研究回顾性分析了33例特发性肺栓塞患者的临床特点，为临床诊断及治疗提供参考。

1 对象与方法

1.1 对象

收集解放军总医院2010年7月至2012年2月无获得性血栓形成高危因素的 33例特发性肺栓塞住院患者的临床资料。

1.2 诊断标准

肺栓塞诊断参照中华医学会呼吸病学分会“肺血栓栓塞症诊断与治疗指南（草案）”诊断标准，并经肺螺旋 CT/增强 CT、肺动脉 CT血管造影（computed tomography pulmonary angiography，CTPA）中的一项或两项确诊。特发性肺栓塞需排除获得性血栓形成危险因素，包括下肢深静脉血栓形成、外科手术、创伤、骨折、恶性肿瘤、长期制动、长途航空或乘车旅行、妊娠、口服避孕药、感染、充血性心力衰竭、急性心肌梗死、肾病综合征、慢性肾功能不全、自身免疫性疾病、脑卒中、中心静脉置管、慢性静脉功能不全等。

1.3 危险分层

根据2008年欧洲心脏病学会（ESC）急性肺动脉栓塞的诊断及治疗指南，参考临床指标、右心室功能不全指标及心肌损伤指标（表 1），其中低血压定义为收缩压＜90mmHg（1mmHg=0.133kPa），或血压较基础值降低幅度≥40mmHg，达到 15min以上，除外新出现的心律失常、低血容量或感染中毒症，将患者分为高危肺栓塞和非高危肺栓塞。对于非高危患者根据是否存在右心功能不全和（或）心肌损害分为中危肺栓塞和低危肺栓塞。这种危险分层可同时用于疑诊及确诊患者。

1.4 统计学处理

应用SPSS 13.0软件进行统计学分析，计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用c2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般资料

2010年7月至2012年2月解放军总医院肺栓塞住院患者共211例，特发性肺栓塞患者33例（15.7%），其中男性17例，女性16例，男女比例差异无统计学意义（P＞0.05）；年龄31～83岁，平均（57.6±14.1）岁，中位年龄56岁。对患者进行年龄分层，以50～59岁年龄段的患者最多，为11例（33.3%）；其次为70～79岁年龄段患者，为6例（18.2%）。体质量指数（body mass index，BMI）20.2～33.1，平均（26.4±3.2），对患者BMI进行分层，BMI 24～26患者最多，为9例（27.3%）；其次为BMI 28～30患者，为6例（18.2%），BMI 30以上者5例，占15.2%。

表1 急性肺栓塞危险分层的主要指标Table 1 Major indices of risk assessment of acute pulmonary embolism

2.2 临床表现

呼吸困难32例（97.0%），胸痛10例（30.3%），咳嗽、心悸、下肢肿胀各7例（21.2%），咳痰、P2亢进各6例（18.2%），发热、乏力各5例（15.2%），大汗、紫绀、颈静脉充盈各4例（12.1%），咯血、晕厥、下肢肿痛、肝颈静脉回流征阳性各 2例（6.1%），无1例出现肺部啰音。

2.3 实验室检查

本组病例均行 D-二聚体（D-dimer）检查，采用乳胶凝集法测定，＞0.5mg/L者30例（90.9%）。行纤维蛋白原含量检查者31例，采用自动化分析仪测定，＞4.0g/L者 8例（25.8%）。行肌钙蛋白 T（cardiac troponin T，cTnT）检测者26例，cTnT升高者3例（11.5%）。行脑利钠肽（brain natriuretic peptide,BNP）检测者 26例，BNP＞150ng/L者 15例（57.7%）。入院后 2h内行动脉血气检查者 29例，其中 pH＜7.35者 5例（17.2%），pH＞7.45者 2例（6.9%）；60mmHg≤PaO2＜75mmHg者12例（41.4%），PaO2＜60mmHg者 3例（10.3%）；PaCO2＜35mmHg者10例（34.5%）。

2.4 影像学检查

2.4.1 心电图 本组病例均行心电图检查，其中V1～V4 ST-T改变者20例（60.6%），右束支传导阻滞者15例（45.5%），SⅠQⅡTⅢ改变13例（39.4%），电轴右偏11例（33.3%），肺性P波9例（27.3%）。

2.4.2 心脏超声 33例患者均行该项检查，24例患者存在肺动脉压升高（72.8%），最低肺动脉压为31mmHg，最高肺动脉压97mmHg，平均（58.4±16.9）mmHg，其中轻度肺动脉高压17例（66.7%），中度6例（25%），重度2例（8.3%）；12例（36.4%）出现右心房及右心室增大（右心房横径≥45mm，右心室前后径≥20mm）；出现肺动脉前向血流频谱拳指征18例（54.5%）；6例（18.2%）出现肺动脉增宽；出现三尖瓣中-重度反流2例（6.1%）。

2.4.3 下肢静脉超声检查 行此项检查者31例，出现静脉血栓14例（45.2%），其中男8例（8/16），女6例（6/15），发生腘静脉血栓形成最多，为9例（9/14），其次为肌间静脉血栓7例（7/14）。

2.4.4 肺血管螺旋CT/增强CT及肺动脉造影 行肺血管螺旋CT/增强CT者28例，均显示肺动脉不同程度充盈缺损。肺动脉造影检查者28例，均显示肺动脉内不同程度充盈缺损。

2.5 误诊情况

误诊为急性心肌梗死者12例（36.4%），肺炎9例（27.3%），心肌炎、心功能不全各1例（3.0%），误诊率高达69.7%。

2.6 治疗方法

本组病例均采用单纯华法林、磺达肝癸联合华法林或低分子肝素联合华法林抗凝治疗，部分病例采用重组组织型纤溶酶原激活剂（recombinant tissue type plasminogen activator，rt-PA）溶栓治疗，部分患者采用介入治疗，如肺动脉血栓消融术、肺动脉血栓抽吸术或肺动脉血栓球囊扩张术等。

3 讨 论

本组资料显示，33例特发性肺栓塞患者男女发病差异无统计学意义。33例特发性肺栓塞患者年龄＞50岁的病例占72.7%，其中50～60年龄段居多，表明特发性肺栓塞主要以中老年人群为主。本组病例中BMI＞24的病例占75.8%，其中以BMI 24～26患者最多。此外，本组特发性肺栓塞患者约45.2%出现下肢静脉血栓形成，其中以腘静脉、肌间静脉血栓形成发生率最高。

肺栓塞的临床表现包括呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥、咳嗽等症状及紫绀、肺部啰音、P2亢进、颈静脉充盈等体征。本组病例以呼吸困难最常见，占97.0%（32/33），其次是胸痛、咳嗽，咯血及晕厥较少见，出现肺栓塞三联征患者只占6.1%，且14例下肢静脉超声显示血栓形成的患者只有7例表现下肢肿胀或疼痛。肺栓塞体征以P2亢进较多见，但只占18.2%。因此，与存在危险因素的肺栓塞患者一样，特发性肺栓塞患者的临床表现无特异性。

D-dimer是交联纤维蛋白的特异降解产物，对静脉血栓形成的诊断具有高度敏感性[5]。血浆D-dimer的检测已经广泛应用于静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）的诊断中，但因为可引起体内纤维蛋白溶解亢进的疾病，如恶性肿瘤、脑卒中、急性冠脉综合征、房颤、感染性疾病等均可引起D-dimer的升高[6]，故而D-dimer对于VTE的诊断具有高敏感性、低特异性的特点。本组特发性肺栓塞病例D-dimer＞0.5mg/L者30例，约占90.9%，且已经排除了可能引起血浆D-dimer升高的疾病，因此血浆D-dimer水平对于特发性肺栓塞可能具有较高的敏感性和特异性。纤维蛋白原（fibrinogen，Fbg）是血液凝固过程中的关键蛋白，也是体内重要的炎症因子。目前，关于Fbg水平与VTE的相关性尚无定论。一项研究发现特发性VTE患者Fbg水平高于存在血栓形成危险因素VTE及健康对照组，差异具有统计学意义[7]。本研究将Fbg＞4g/L为界进行分层，Fbg＞4g/L仅8例，约占25.8%，可能对特发性肺栓塞的诊断意义不大。一项评价cTnT和BNP在急性肺栓塞患者病情及预后作用的研究发现，cTnT及BNP是评价肺栓塞患者疾病严重性和临床转归很好的客观依据[8]。本组病例cTnT升高者3例，约为11.5%，BNP＞150ng/L者15例，占57.7%，cTnT及BNP水平高低对肺栓塞预后具有较高的阴性预测价值。本组特发性肺栓塞病例动脉血气分析提示低氧血症较常见，占51.7%，低碳酸血症相对较少。血浆D-dimer，Fbg，cTnT，BNP及血气分析等可作为特发性肺栓塞诊断的参考依据。

肺栓塞心电图表现大多为非特异性改变，较为常见的是V1～V4导联的ST-T改变，可出现SⅠQⅡTⅢ改变，另外可有右束支传导阻滞、电轴右偏及肺性P波等，多提示右心负荷过重，特异性不强，但心电图检查方便易行，对肺栓塞的诊断有提示作用。本组特发性肺栓塞超声心动图表现主要提示肺动脉高压、右心室高负荷及肺源性心脏病如肺动脉压升高、右室增大、肺动脉增宽等，可估测肺动脉压力值。另外，本组病例出现肺动脉前向血流频谱拳指征占60%，对肺栓塞的诊断具有提示作用。33例特发性肺栓塞病例在疑诊肺栓塞后肺动脉造影前，28例行螺旋CT造影检查，均显示肺动脉低密度充盈缺损。但螺旋CT只能发现段以上的肺动脉栓子，对亚段肺动脉栓塞诊断价值不大。CTPA相比普通螺旋CT更清楚的显示肺栓塞的部位、范围及程度，具有无创、快速、敏感性和特异性较高的特点[9]。本组病例行肺动脉造影检查28例，均显示肺动脉内不同程度充盈缺损，远端血流缓慢，清楚显示栓塞的部位、范围、狭窄程度等。肺动脉造影是肺栓塞经典的诊断方法，敏感性和特异性分别为98%和95%～98%，是诊断肺栓塞的“金标准”，但肺动脉造影为有创检查，可发生严重并发症，本组病例在行肺动脉检查的同时行介入治疗。

2008年ESC急性肺栓塞诊疗指南指出，肺栓塞的严重程度应根据肺栓塞相关的早期死亡风险进行评估，对于出现休克或低血压的高危患者，如无溶栓禁忌证，均应行溶栓治疗，中危患者在充分考虑出血风险的前提下可选择性使用，不推荐低危患者使用。常规治疗，如全身溶栓或外科手术，由于禁忌证和并发症的限制而无法应用或疗效欠佳。目前介入医学，如经导管血栓清除术及血栓消融术，逐渐应用于肺栓塞的治疗当中。

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