脉波指示剂连续心排血量监测技术在重症急性胰腺炎并肺损伤患者中的应用与护理

郑燕梅 谢海莉

(广西医科大学第一附属医院重症外科，南宁市 530021)

重症急性胰腺炎［1］(severe acute pancreatitis，SAP)由于胰酶激活引起全身炎性反应，肺毛细血管通透性增加，导致急性肺损伤(acute lung injury，ALI)，进而发展为急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)，ALI持续时间越长，ARDS发病率就越高。如果在重症急性胰腺炎早期及时进行循环有效容量和肺血管通透性的监测，尽早预见肺部损伤的存在，护理就应针对肺部损伤发生发展的特点采取控制液体出入量和加强干预措施，避免和控制损伤程度的加重，减少ARDS的发生率。本研究探讨对SICU重症急性胰腺炎并肺损伤患者运用脉波指示剂连续心排血量监测(PiCCO)的监测以加强肺部、导管护理的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 入选标准 收集2009年1月至2011年5月收入我科SICU的重症急性胰腺炎合并急性肺损伤患者共60例，均符合中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组制定的“中国急性胰腺炎诊治指南”临床诊断及分级标准［2］，且符合ALI/ARDS诊断标准［3］:①有发病的高危因素;②急性起病，呼吸频数和呼吸窘迫;③低氧血症:ALI时PaO2/FiO2＜300，ARDS时PaO2/PaCO2＜200;④胸部X线检查示两肺浸润性阴影。

1.2 病例分组 对照组为2010年1月至2011年5月收住我科SICU的30例重症急性胰腺炎并肺损伤患者，其中男27例，女3例，平均年龄(42.53±11.47)岁;治疗组为2009年1月至2011年5月收住我科SICU的30例重症急性胰腺炎并肺损伤患者，其中男25例，女3例，平均年龄(45.22±13.37)岁，两组患者的年龄、性别等比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。

1.3 方法 对60例重症急性胰腺炎并肺损伤患者根据其氧合指数(PO2/FiO2)＜300随机分为2组，对照组依常规治疗及监护;治疗组采用PICCO热稀释法监测控制液体出入量平衡、肺部加强护理及PICCO导管护理，对比分析气管插管率、人工气道的时间、治愈率、住SICU的天数。PICCO监护仪(德国Pulsion)监测，以右锁骨下中心静脉导管(美国箭牌)连接温度传感器，右股动脉放置PICCO热稀释导管，测定血管外肺水时从右锁骨下中心静脉导管快速注射(4s内)5℃冰盐水15mL，共3次，记录3次结果的平均值。

1.4 观察指标 分别观察和记录2组治疗前后APACHEⅡ评分及氧合指数、气管插管率、住SICU的天数、人工气道的时间、治愈率。

1.5 统计学方法 所得数据采用SPSS17.0软件进行统计分析，对照组与治疗组的结果数据采用卡方检验行组间比较，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 APACHEⅡ评分及氧合指数 治疗组治疗前后APACHE II评分分值比较(t=0.412，P＜0.05)、氧合指数比较(t=0.317，P＜0.05)差异有统计学意义。见表1。

表1 两组患者治疗前后APACHEⅡ评分、氧合指数(±s)

表1 两组患者治疗前后APACHEⅡ评分、氧合指数(±s)

注:*与对照组比较，P＜0.05。

组别n APACHEⅡ评分治疗前 治疗后氧合指数治疗前 治疗后对照组3022.5±5.117.5±3.9198.1±62.5 233.1±82.5治疗组 3024.3±4.513.5±4.7*205.1±79.5 292.1±82.5*

2.2 气管插管率、住SICU的天数、人工气道的时间、治愈率经治疗、液体管理及加强肺部护理，对照组有2例死亡，1例自动出院;治疗组有1例死亡，1例自动出院。治疗组与对照组相比在气管插管率(χ2=4.231，P＜0.05)、人工气道的时间(t=0.413，P＜0.05)、住SICU的天数(t=0.477，P＜0.05)方面差异有统计学意义。见表2。

表2 两组患者气管插管率及转归情况比较

3 护理

3.1 病情观察 密切监测生命体征、尿量、血氧饱和度变化等，警惕休克和多脏器功能衰竭的出现，补液过程中严密观察中心静脉压(CVP)和PICOO结果，以便及时调整补液速度和量。

3.2 加强肺部护理 包括口腔护理、鼓励患者自主咳嗽、做深呼吸运动、定时给患者叩背、帮助排痰、常规气泡式湿化氧疗、超声雾化吸入等。在采取以上积极护理措施后，如果患者急性肺损伤情况没有得到明显改善，即改用无创通气，观察患者的生命体征，如达到气管插管指征立即给予插管接呼吸机辅助呼吸。

3.3 PICCO导管穿刺点护理 穿刺成功后正确连接管道，妥善固定，注意观察管道是否通畅及所监测到的波形情况，动脉穿刺侧肢体尽量保持垂直，持续给予肝素生理盐水冲洗［4］，以防止管路打折弯曲，影响监测结果。观察四肢皮温、足背动脉搏动及下肢有无肿胀或静脉回流受阻等下肢栓塞的表现，如发现异常，立即通知医生决定是否拔除导管，若出现高热、寒战等表现，告知医生导管留置的时间，周围有无红肿、渗液、发热与输液的关系及输注的药物名称，必要时留取导管培养及双份血培养。PICCO置管时间不超10d，拔管后按压股动脉穿刺点15～30min，然后局部给予1kg砂袋或盐袋压迫1h，撤除砂袋或盐袋后继续平卧24h，伤侧肢体避免用力或负重。

3.4 PICCO数据校正 在应用热稀释法测定心排血量时，监测期间应用加压袋，压力保持在300mmHg。注入冰生理盐水要快速、均匀、用量准确，重复测定3次，取其均值，以避免误差［4］。通常6h校正1次，如果出现数值突然改变，应及时重新校正［5］。每次测压前调整零点，中心静脉压力感应器在调整零点时置于腋中线第四肋间或右心房水平，以保证测量值的准确性，并做好记录。

3.5 健康交流 由于呼吸困难，心率、呼吸的增快，血氧饱和度的下降，加上疼痛和患者对疾病的了解不足，容易让患者产生恐惧、紧张、焦虑情绪，不配合护士工作，因此应主动与患者进行沟通，解释如何配合，如何减轻疼痛，取得患者的配合。

重症胰腺炎的死因中，多与并发多器官功能衰竭有关，其中以ALI/ARDS最为严重和常见，重症胰腺炎由于多种胰酶及大量的炎症介质、细胞因子等参与病变过程［1］，使毛细血管通透性增加，血管外肺水增加是ALI/ARDS的重要病理生理改变，是导致严重通气血流比例失调、ALI/ARDS顽固性低氧血症、病死率居高不下的重要原因［6］。氧合下降，则出现更加严重的肺水肿及组织水肿，加重多器官功能障碍。使用PICCO监测有效循环容量及血管外肺水，加强肺部护理，可明显减低插管率、住SICU的天数及人工气道的时间，达到合理的治疗目的。重症医学科的护士应加强新业务、新技术的学习，提高业务水平，做好导管维护及防止导管相关并发症，将会大大降低急性胰腺炎的死亡率和致残率，为临床医生的决策保驾护航。

［1］叶任高，陆再英主编.内科学［M］.第6版.北京:人民卫生出版社，2004:471.

［2］李红岩.重症坏死性胰腺炎的术后护理体会［J］.中国医药导报，2008，5(33):135－136.

［3］宁献芬.经纤维支气管镜治疗重症肺部感染258例的护理体会［J］.微创医学，2010，5(3):311－312.

［4］曹 岚，唐春炫.1例肺移植患者应用PiCCO监测的护理体会［J］.护士进修杂志，2010，25(11):1024－1025.

［5］袁海燕.1例心肌梗死并发交感风暴患者应用脉波指示持续心排血量监测的护理［J］.护理学报，2010，17(7A):28－29.

［6］谢丽娟.重症胰腺炎术后的护理［J］.广西医学，2003，25(7):1301－1302.