前列腺增生患者肾功能损害与膀胱残余尿的相关性临床研究

刘超荣 付杰新 谢光宇 黄恒前 李玉莹 梁建厂

(广西南宁市第一人民医院，南宁市 530022)

排尿后膀胱内残留的尿称为剩余尿，健康人的剩余尿量为5～12 mL，一般认为排尿后剩余尿量＞50～60mL者提示膀胱逼尿肌失代偿［1］。如反复出现尿潴留(至少有一次拔除尿管后不能排尿或两次尿潴留)是行前列腺手术的指征之一。我们对膀胱残余尿水平和良性前列腺增生(BPH)患者肾功能的关系进行探讨研究，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2010年12月至2011年3月在我院就诊的单纯BPH(术后病理证实)患者441例，年龄50～95岁，平均年龄(70.7±6.7)岁。前列腺体积30～75mL，平均(41±5.5)mL;最大尿流率均＜15ml/sec。IPSS评分平均20.4±4.4。排除神经系统疾病、尿路手术史、泌尿系感染、泌尿系结石、前列腺癌、尿道狭窄等疾病患者。

1.2 观察项目及方法 患者于入院前后行泌尿系统超声检查，测定残余尿量。公式为0.52×(膀胱三径的乘积)。血肌酐(SCr)的测定在Beckman全自动生化分析仪上完成。

1.3 分组 441例患者根据超声测定的残余尿量分为四组。A组138例(残余尿量＜12mL)，年龄50～95岁，平均年龄(72.9±8.5)岁;B组127例(残余尿量12～50mL)，年龄50～94岁，平均年龄(72.0±10.3)岁;C组50例(残余尿量50～200mL)，年龄51～88岁，平均年龄(70.4±6.6)岁;D组126例(残余尿量＞200mL)，年龄52～89岁，平均年龄(72.4±7.6)岁。四组患者年龄比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.4 统计学方法 采用SPSS17.0统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用q检验;P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

A、B、C、D组的血肌酐分别为(98.23±42.00)μmol/L、(121.39±82.93)μmol/L、(67.15±24.78)μmol/L和(156.15±146.38)μmol/L;D组血肌酐水平明显高于A、B、C组(P＜0.05)，C组血肌酐高于A、B组(P＜0.05)，B组血肌酐高于A组(P＜0.05)。见表1。

表1 四组BPH患者血肌酐水平比较(Mean±SD)

3 讨 论

BPH是引起老年男性排尿障碍原因中最常见的一种良性疾病，主要表现为组织上的前列腺间质和腺体成分的增生、解剖学上的前列腺增大(BPE)、下尿路症状为主的临床症状及尿流动力性上的膀胱出口梗阻这一临床实质。

前列腺增生是组织学方面代表着前列腺上皮和基质显微镜下增生，最常发生于前列腺移行带及尿道周围腺体。60岁的男性45%存在前列腺增生组织学方面的证据，到80岁时，高达88%的男性存在前列腺增生。当前列腺上皮和基质不断地增值生长，导致前列腺体积增大称为前列腺肥大(BPE)。虽然良性前列腺增生发病率很高，但良性前列腺增生并不一定发展为有临床意义的前列腺肥大，前列腺肥大也只有大约50%会引起尿流动力性检查证实的膀胱出口梗阻(BOO)，即前列腺梗阻(BPO)。尽管BPH最终导致了BPE和BPO，但患者也并不一定受到下尿路梗阻症状(LUTS)的影响。LUTS指下尿路结构与功能改变所引起的排尿周期中的各种异常表现，包括储尿期、排尿期、排尿后所出现的症状及其他异常症状。BPH是老年男性产生LUTS最常见的病因，50岁以上男性中约有25%有中到重度的LUTS，且随着年龄的增长而增加。BPH出现LUTS给患者生活质量带来严重的影响。临床上约有三分之一以上的男性遭受中到重度LUTS的影响，70岁以上男性受到影响的则上升到45%。

目前将良性前列腺增生病理分为三个阶段:第一个阶段即膀胱出口梗阻(BOO);第二个阶段即膀胱功能异常，其梗阻和刺激症状明显加重;第三个阶段是膀胱功能代偿失调、小梁和憩室形成并上尿路积水和肾功能损害。导致膀胱出口梗阻有两种因素，即机械性和动力性因素。机械性梗阻主要是前列腺体积增大压迫尿道，或使前列腺尿道部延长、受压变形、狭窄和尿道阻力增加;动力性梗阻是指前列腺尿道、包膜和组织中α受体分布异常而致张力增高;上述因素致膀胱高压并出现相关排尿期症状。随着膀胱压力的增加，出现膀胱逼尿肌代偿性肥厚、逼尿肌不稳定并引起相关储尿期症状。如梗阻长期未能解除，逼尿肌则失去代偿能力。继发BPH的上尿路改变，如肾积水及肾功能损害，其主要原因是膀胱高压所致尿潴留以及输尿管反流［2］。前列腺增生患者最初表现为排尿费力、尿线变细、排尿时间延长等下尿路梗阻症状(LUTS)，随着梗阻的日益加重，每次排尿时不能将膀胱内的尿液完全排尽，残留在膀胱内而形成残余尿。

残余尿的产生是膀胱功能失代偿的标志之一。MTOPS研究发现，残余尿量≥39mL的前列腺增生患者发生临床进展的可能性更大［3］。目前对于残余尿量水平如何划分，国内外并没有统一规定，各家文献报道标准不一。许哲等［4］将残余尿量分为＜50mL、50～100mL和＞100mL三组进行残余尿量与前列腺腺体积的临床价值研究，认为50～100mL是良性前列腺增生患者残余尿量是否正常的判断标准。本研究将残余尿量分为＜12mL、12～50mL、50～200mL和＞200mL四组进行研究。临床上用血肌酐和尿素氮作为判定肾功能的指标，但是尿素氮实际上是一个很不准确的指标，其从肾小球滤过后，有相当一部分被肾小管重吸收，且受肾外因素影响较大，如高蛋白饮食和消化道出血及其他处出血的吸收、严重创伤、感染等分解代谢亢进时，尿素氮会升高。而血肌酐相对较准确，其基本不受饮食和高代谢等肾外因素影响。其数值主要取决于肌肉分解代谢和肾功能水平。因此对肾功能评价多采用血肌酐［1］。此研究结果发现:残余尿量＞200mL组血肌酐水平明显高于残余尿量50～200mL组、12～50mL组和残余尿量＜12mL组，差异有统计学意义(P＜0.05);50～200mL组又高于12～50mL和＜12mL组，差异有统计学意义(P＜0.05);12～50mL组高于＜12 mL组，差异有统计学意义(P＜0.05)。此研究中随着残余尿量的增多，肾功能损害呈加重趋势。目前对于残余尿引起肾功能损害的机制仍不十分清楚，可能与其引起膀胱内压力改变，以及大量残余尿压迫膀胱输尿管连接部引起梗阻有关。

采取什么样的措施才能延缓疾病的进展、解除病人痛苦成为多数学者研究焦点。目前治疗BPH的方法包括观察等待、药物治疗及外科手术。患者寻求治疗的目的无非是尽快且持久地消除排尿困难等对日常生活的影响，提高生活质量。治疗方法主要是根据患者一般情况、排尿困难等严重程度及相关的并发症来进行选择。观察等待一般适宜于前列腺增生早期症状轻微、对生活基本无影响的患者。药物治疗主要包括α-受体阻滞剂、5a-还原酶抑制剂、M-受体阻滞剂、植物制剂等。药物常用5a-还原酶抑制剂和(或)α受体阻滞剂，可以有效地改善前列腺增生引起的排尿困难症状，降低残余尿量。Roehrborn等［5］研究发现5a-还原酶抑制剂(非那雄胺)可缩小前列腺体积达20%～30%，改善患者症状评分约15%，提高尿流率1.3～1.6ml/s，并能将BPH患者发生急性尿潴留和手术干预需要的风险降低50%左右。研究发现α受体阻滞剂对于因BPH引起急性尿潴留成功拔除尿管的机会明显高于安慰剂治疗。

当BPH合并有下列并发症时建议采用外科治疗:①反复尿潴留(至少有一次拔除尿管后不能排尿或两次尿潴留);②反复血尿，5a-还原酶抑制剂治疗无效;③反复泌尿系感染;④膀胱结石;⑤继发上尿路积水(伴或不伴肾功能损害)。外科治疗包括传统的开放手术、微创手术及经尿道前列腺手术。由于医疗设备的改进及患者对开放手术的恐惧，传统的开放手术愈来愈少，微创技术及各种各样的经尿道手术广泛应用于临床实践。微创技术主要包括前列腺微波、射频、记忆支架、化学注射、肉毒素腔内注射等，一些新的微创技术如前列腺的冷冻治疗、高能超声聚焦等也见于临床报道。经尿道手术虽然以经尿道前列腺电切术为主流，但经尿道前列腺汽化术及汽化切除术、经尿道前列腺双极电切术(等离子切除术)也越来越多地被许多医疗机构采用，同时经尿道前列腺激光手术(绿激光汽化、钬激光剂除术)也在临床进行研究与推广，甚至近年来流行的腹腔镜技术也运用到BPH手术治疗中。不管药物治疗还是外科手术干预，其总体目标都是改善患者下尿路症状、延缓疾病的临床进展、预防并发症发生如肾功能损害等。

前列腺增生患者的临床症状是一个循序渐进的过程，如能得到临床足够重视，及早给予干预治疗(药物或外科手术等)，可以减缓或避免病情的进一步发展，避免发生不可逆损害。

［1］吴阶平.吴阶平泌尿外科学［M］.济南:山东科学技术出版社，2004:1151.

［2］那彦群，叶章群，孙 光.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南［M］.北京:人民卫生出版社，2011:116－117.

［3］McConnell JD，Roehrborn CG，Bautista OM，et al.The longterm effect of doxazosin，finasteride，and combination therapy on the clinical progression of benign prostatic hyperplasia［J］.N Engl JMed，2003，349(25):2387－2398.

［4］许 哲，杨卫民，李光昭，等.良性前列腺增生症患者残余尿量与腺体体积的临床价值研究［J］.中国综合临床，2006，22(3):256－257.

［5］Roehrborn CG，Boyle P，Rergner D，et al.Serum prostate specific antigen and prostate volume predict long-term changes in symptoms and flow rate:results of a four years，randomised trial comparing finasteride versus placebo.PLESSStudy Group［J］.Urology，1999，54(4):662－669.