肩部肿瘤的外科治疗进展

郭卫

成人肱骨上段是原发恶性骨肿瘤最好发的部位之一，也是转移癌的好发部位[1-3]。约95%的肩胛带肿瘤可以施行保肢术，用假体重建肱骨上段的骨缺损[4-6]。恶性骨肿瘤的治疗已经进入了一个比较成熟的阶段，新辅助化疗及广泛性切除的理念已得到广泛推广。保肢手术已成为治疗肢体恶性骨肿瘤的经典方法。新辅助化疗能早期消灭微小转移灶并能缩小原发肿瘤，有利于随后的保肢治疗，还可能通过评估肿瘤对化疗的反应，提供体内化疗敏感性试验的信息。

恶性骨肿瘤的治疗目标是不但要提高患者的生存率而且要保存良好的肢体功能。保肢手术的第一个目标是避免局部复发，第二个目标是尽可能多地保留肢体功能。国内近20年来恶性骨肿瘤的治疗已经取得了很大的进步，恶性骨肿瘤的生存率有了显著的提高。

由于化疗可以缩小肿瘤的外科边界，因而可在此基础上实施广泛切除，即最佳边界切除，这样既保留了一个有功能的肢体，又可达到局部根治的目的。保肢手术最基础的要求是肿瘤大块切除，原则上是在肿瘤所有方向上都保留一层正常组织。治疗的关键在于选择适当的手术边界。复发率决定于手术的边界而不决定于手术方式如局部切除或者截肢。对肱骨上段、肩胛带及其周围的骨与软组织恶性肿瘤可采用保留上肢的内肩胛带切除或其改良术式治疗，切除部分肩胛骨、锁骨、肱骨上段和所有起止于病变骨上的肌肉[4-6]。术前必须确定恶性肿瘤尚未累及神经血管束和胸壁。对肱骨上段高度恶性肿瘤采用MalawerⅠ型(关节内)切除术局部复发的风险比MalawerⅤ型(关节外)肱骨上段切除术要高[4]。

一、术前检查

常用的检查有X线平片、CT、MRI、动脉造影和骨扫描。用CT检查骨皮质的变化，辅助MRI检查胸壁、锁骨和腋窝的情况。用MRI检查骨肉瘤的范围，确定骨的切除长度。用血管造影检查血管情况和肿瘤对新辅助化疗的反应，对于了解肱动、静脉与肿瘤的关系、有无血管变异等有非常好的效果。

二、肩胛带切除分区[7-8]

肩胛骨分为内侧部分和外侧部分。近段肱骨被分为3个部分：肱骨头、肱骨干骺端和肱骨干部。见图1。

注：S1示肩胛骨内侧部分；S2示肩胛骨外侧部分;S3示肱骨头；S4示肱骨干骺端；S5示肱骨干部;A示三角肌止点处可以被抬起保留;B示三角肌止点被切除图1 肩胛带切除分区示意图

三、肩胛带肿瘤切除分型(Malawer)[9]

Ⅰ型：关节内肱骨近端切除；Ⅱ型：部分肩胛骨切除；Ⅲ型：关节内全肩胛骨切除；Ⅳ型：全肩胛骨及肱骨近端切除；Ⅴ型：关节外肱骨近端及肩胛盂切除；Ⅵ型：关节外肱骨近端及全肩胛骨切除。见图2。

四、假体设计

多数患者使用定制性肱骨近端假体或者组配式肱骨近端假体。假体的直径根据影像学数据确定，假体柄直径根据患者肱骨髓腔粗细来确定，假体的长度与切除骨的长度一样。

五、适应证和禁忌证

肱骨上段切除重建术适用于肱骨上段和肩胛带的高度恶性骨肉瘤、部分低度恶性骨肉瘤以及累及到肱骨的某些软组织肉瘤。对上述肉瘤能否实施保肢术取决于肉瘤的部位和自然病史。恶性肿瘤累及神经血管束或广泛累及邻近胸壁是保肢术的绝对禁忌证。少量胸壁受到累及、不正确的活检或者病理骨折的血肿使肿瘤污染手术区域、局部有感染史或淋巴转移是保肢术的相对禁忌证。对有病理骨折的病例，可先采用化疗和外固定治疗，如果对化疗的临床反应良好，病理骨折有愈合的迹象，再用保肢术治疗。

图2 肩胛带切除分型示意图

六、手术方法

用肱骨上段的人工假体重建骨缺损效果良好，这种方法适用于肱骨上段经肩关节内切除(Ⅰ型)术和经肩关节外切除(Ⅴ型)术的重建。

肱骨上段假体置换重建术有3个步骤：(1)在残存的肱骨下段上固定假体(图3)。(2)固定肱骨头假体，确保肩关节的稳定；如果行肩胛盂(关节外)切除，可将肱骨头固定于剩余肩胛骨或锁骨上(图4)。(3)重建软组织，用软组织完全覆盖假体，争取术后患肢的功能良好。在行保留上肢的内肩胛带切除术的病例中，如果肩部肌肉切除较多，不能很好地悬吊或固定肱骨上端假体，可采用人工韧带包裹假体，然后进行悬吊固定，可改善术后功能。

图3 经肩关节肱骨上端切除肿瘤、肱骨近段假体置换术示意图。术中保留肩胛骨，将肱骨上端假体固定于关节盂，将保留的关节囊紧缩缝合，限制人工肱骨头

图4 肩关节外肱骨上端、肩胛盂切除术示意图。术后肱骨上端假体固定于残留的肩胛骨或锁骨上

根据术前的影像检查，对肱骨上段的肿瘤，在肿瘤远侧3～5cm处截断肱骨，测量切下来的肱骨的长度，选择比它短2～3cm的假体。假体稍短，利于软组织覆盖及闭合伤口。

试行复位以检查假体的长度和方向。通过假体头观察方位。上臂中立位时，肱骨头假体位于肩胛骨切断部分的前面。把桡神经放在假体的前面保护好，这样在重建术中就不会嵌压在假体和肌肉之间。如果合适，取下试验用假体，冲洗肱骨下段的髓腔，擦干。准备好骨水泥，注入髓腔中，植入假体。

切除标本之后，肉瘤上面覆盖有大量软组织。肱三头肌的长头和短头，肱二头肌长头的上部和肱肌仍连在标本上，三头肌覆盖着肿瘤。位于肱骨上的冈上肌、冈下肌、胸大肌、大圆肌、小圆肌以及肩胛下肌的止点构成肿瘤标本的边缘。

全肩胛骨切除、人工肩胛骨置换术：将肩胛骨及其表面附着的肌肉一并切除，将人工肩胛骨缝合固定于原位周围的肌肉上，包括斜方肌、前踞肌、菱型肌、背阔肌等(图5)。

图5 肩胛骨软骨肉瘤行肩胛骨切除、 人工肩胛骨置换术示意图

七、术后功能评估

术后3个月第1次复查进行第1次功能评价，以术后1年的肩关节功能作为最终功能结果。采用MSTS功能评分系统评价肩关节功能[10]。

八、相关讨论

相对于肩胛带离断来讲，患者更愿意选择保留上肢的手术，尽管保肢手术后的肩关节功能并不十分理想，但可以保留完好的肘关节和手部的功能。过去对肩胛带的肉瘤只能做肩胛带截肢术，很少能够保留患侧上肢。Marcove等[11]介绍了治疗肱骨上段肉瘤的改良的Tikhoff-Linberg术式。术前穿刺活捡经三角肌前部入路，禁忌经过胸大肌间隙做活检。因为后者会使肉瘤细胞播散到三角肌胸肌筋膜、肩胛下肌和胸大肌，严重影响肉瘤的局部扩大切除。为了确保安全地切除肉瘤，手术应该首先经前切口切开胸大肌，探查腋部和肱骨上部的神经血管束，最后一次判断肉瘤能否扩大切除。如果保肢术不能扩大切除肉瘤，再改做肩胛带截肢术。这时胸前的皮肤仍能够用于肩带截肢术而不致使截肢术受影响。

根据术前CT和MRI的检查结果决定肱骨切除的长度。在肉瘤远侧边缘以远3～5cm截断肱骨。必须重建骨缺损，确保肩部的稳定，维持上肢的长度，为肘部活动提供必要的支点。用肱骨上段的组合式假体或定制型假体重建肱骨缺损。其他方法有用自体腓骨或异体骨重建骨缺损，融合肩关节。对肱骨上段的恶性骨肉瘤经肩关节内切除后最好不用异体骨移植。用人工假体置换以及软组织重建以后，患肢的功能良好。手术的关键是要做到肩关节的稳定以及用软组织将人工假体完全覆盖[4-6]。术中注意修复肩关节囊及外展肌的附着点，术后常规悬吊上臂3周以上，防止肩关节下沉。由于上肢无需负重，因而假体折断的发生率很小；但上肢的旋转运动较多，出现松动的几率较多，因而建议使用水泥型固定的假体。尽管肩部肿瘤切除、人工肱骨近端假体重建后肩关节功能并不理想，但保留了完整的肘部及手部功能，因而仍然是肩部恶性肿瘤的一个首选术式。对于连同肩胛盂一并切除的患者，将肱骨假体悬吊于残存肩胛骨或锁骨，术后仍可保留部分肩部功能，肩外展肌的起止点修复十分重要。

对于肱骨上端的恶性肿瘤，保肢治疗的首要目的是彻底切除肿瘤，减少局部复发率；其次是尽可能地重建肩部功能。重建的方式依据肿瘤的大小、累及的范围、外科医师所熟悉的重建技巧及可用的方法。异体半关节移植可被用来重建肩关节功能，移植后早期的功能尚可，但后期的并发症很高，包括骨折、感染、关节不融合等导致疼痛，即使肩关节融合也会丧失肩关节及上肢的旋转功能等[12-14]，现在该方法已逐渐被废弃。非血管化的腓骨移植也有很高的并发症，如骨折、移植骨不愈合等[15-16]。带血管的腓骨移植需要较长的手术时间、特殊的显微外科技术、长时间的术后制动等，而且该方法并不能改善肩部功能[17]。因而，假体置换已成为肩部肿瘤切除后的首选重建方法[18-23]。假体重建后的肩关节功能依赖于保留肌肉的多少，包括肱二头肌及三角肌等。肱二头肌腱切除后术中要进行重建，在保证广泛切除的原则下，尽量保留三角肌。肱骨近端切除范围在三角肌止点以近的功能较好，反之切除范围较长的病例，功能较差。

在肩胛骨的恶性肿瘤的外科治疗中，整体来讲接受单纯肩胛骨切除患者的肩关节功能与接受人工肩胛骨置换手术患者的术后肩关节功能评分无明显差别，但后者肩关节外型较好；肩胛骨切除后是否需要进行人工肩胛骨置换仍然存在争议。如果单纯肩胛骨肿瘤切除，肩胛带周围肌肉保留较完整，可以考虑进行人工肩胛骨置换手术，术后预计肩部外展功能较好；如果肩胛骨连同肱骨近端一并切除，则不建议进行人工肩胛骨替代手术，因为术后不可能有好的肩部功能。

在肱骨上端原发恶性骨肿瘤行关节内肿瘤切除、人工假体置换手术(MalawerⅠ型)的患者中，往往由于肿瘤累及范围较长，切除范围均在三角肌附着点以下，术后患者会出现三角肌明显萎缩，肩外展功能受限，肩外展约在30～60°之间。在行关节外肿瘤切除、人工假体置换手术(MalawerⅤ型)的患者中，术后MSTS功能评分明显低于关节内切除病例。肱骨近端骨巨细胞瘤患者中，截骨的长度多数都在7～8cm左右，在三角肌的肱骨止点以上。由于肩部周围的肌肉保留较好，三角肌不会出现明显萎缩，术后MSTS功能评分较高。骨巨细胞瘤行肱骨近端置换的患者，术后肩部功能明显优于因骨肉瘤行肱骨近端切除的患者。因为骨肉瘤患者行肱骨近端切除的范围较长，周围肌肉保留较少，因而术后功能较差。

参 考 文 献

[1] Kumar D, Grimer RJ, Abudu A, et al.Endoprosthetic replacement of the proximal humerus. Long-term results[J].J Bone Joint Surg Br,2003,85(5):717-722.

[2] Wittig JC, Bickels J, Kellar-Graney KL, et al. Osteosarcoma of the proximal humerus:long-term results with limb-sparing surgery[J]. Clin Orthop,2002(397):156-176.

[3] Frassica FJ, Frassica DA.Evaluation and treatment of metastases to the humerus[J].Clin Orthop Relat Res,2003 (415 Suppl):S212-S218.

[4] Malawer MM, Chou LB. Prosthetic survival and clinical results with use of large-segment replacements in the treatment of high-grade bone sarcomas[J]. J Bone Joint Surg,1995, 77(8):1154-1165.

[5] Ross AC, Wilson JN, Scales JT.Endoprosthetic replacement of the proximal humerus[J].J Bone Joint Surg Br,1987,69(4):656-661.

[6] Olsson E, Andersson D, Broström LA, et al.Shoulder function after prosthetic replacement of proximal humerus[J].Ann Chir Gynaecol,1990,79(3):157-160.

[7] Malawer MM, Sugarbaker PH, Lambert MH, et al. The Tikhoff-Linberg procedure and its modification//Sugarbaker PH. Atlas of sarcoma Surgery. Philadelphia:JB Lippincott,1984.

[8] Damron TA, Rock MG, O′Connor MI, et al. Functional laboratory assessment after oncologic shoulder joint resections[J]. Clin Orthop,1998(348):124-134.

[9] Malawer MM. Tumors of the shoulder girdle. Technique of resection and description of a surgical classification[J]. Orthop Clin North Am,1991,22(1):7-35.

[10] Enneking WF, Dunham W, Gebhardt MC, et al.A system for the functional evaluation of reconstructive procedures after surgical treatment of tumors of the musculoskeletal system[J].Clin Orthop Relat Res,1993 (286):241-246.

[11] Marcove RC, Lewis MM, Huvos AG. En bloc upper humeral interscapulo-thoracic resection. The Tikhoff-Linberg procedure[J]. Clin Orthop,1977(124):219-228.

[12] Gebhardt MC, Roth YF, Mankin HJ.Osteoarticular allografts for reconstruction in the proximal part of the humerus after excision of a musculoskeletal tumor[J].J Bone Joint Surg Am,1990,72(3):334-345.

[13] Mankin HJ, Gebhardt MC, Jennings LC, et al. Long-term results of allograft replacement in the management of bone tumors[J]. Clin Orthop,1996(324):86-97.

[14] Getty PJ, Peabody TD.Complications and functional outcomes of reconstruction with an osteoarticular allograft after intra-articular resection of the proximal aspect of the humerus[J].J Bone Joint Surg Am,1999,81(8):1138-1146.

[15] Enneking WF, Eady JL, Burchardt H. Autogenous cortical bone grafts in the Reconstruction of segmental skeletal defects[J]. J Bone Joint Surg,1980,62(7):1039-1058.

[16] Wada T, Usui M, Isu K, et al.Reconstruction and limb salvage after resection for malignant bone tumour of the proximal humerus. A sling procedure using a free vascularised fibular graft[J].J Bone Joint Surg Br,1999,81(5):808-813.

[17] Jensen KL, Johnston JO. Proximal humeral Reconstruction after excision of a primary sarcoma[J]. Clin Orthop,1995(311):164-175.

[18] Frassica FJ, Sim FH, Chao EY. Primary malignant bone tumors of the shoulder girdle:surgical technique of resection and Reconstruction[J]. Am Surg,1987, 53(5):264-269.

[19] Fuhrmann RA, Roth A, Venbrocks RA. Salvage of the upper extremity in cases of tumorous destruction of the proximal humerus[J]. J Cancer Res Clin Oncol,2000,126(6):337-344.

[20] O′Connor MI, Sim FH, Chao EY.Limb salvage for neoplasms of the shoulder girdle. Intermediate reconstructive and functional results[J].J Bone Joint Surg Am,1996,78(12):1872-1888.

[21] Bos G, Sim F, Pritchard D,et al.Prosthetic replacement of the proximal humerus[J].Clin Orthop Relat Res,1987 (224):178-191.

[22] Rödl RW, Gosheger G, Gebert C, et al. Reconstruction of the proximal humerus after wide resection of tumours[J]. J Bone Joint Surg,2002,84(7):1004-1008.

[23] Asavamongkolkul A, Eckardt JJ, Eilber FR, et al. Endoprosthetic Reconstruction for malignant upper extremity tumors[J]. Clin Orthop,1999(360):207-220.