医生的“心术”

安然

医生会让一个脚踝扭伤的病人去做X线摄片，即使他断定病人的骨头完好无损他们也会为避免风险而回避有难度的手术。出于对诸多因素的考虑，某些情况下医生所采取的医疗行为只是为了避免诉讼

一位食道癌病人躺在手术台上，医生打开胸腔后发现肿瘤已是晚期，此时有两种选择：第一，除了切除瘤体外，还尽量清除周围粘连的组织和转移的淋巴结。这种“根治性手术”治疗比较彻底，术后生存率较高。但由于胸部解剖结构复杂，手术难度和风险大，如果不慎损伤大动脉甚至可能导致意外死亡。第二种方式可以只切除肿瘤本身，而不清除周围受影响的组织，仅起到缓解病情的作用。这种“姑息性手术”的难度和风险都比较小，但病人术后存活时间一般不会很长。

在以上两种方式中，医生选择任何一种，在技术上都有依据，而且在术前会向病人家属做充分说明，并按规定签署知情同意书。那么，对一个特定的病人而言，到底哪一种方式是最优选择？对此，医生理应从医学的角度权衡风险与利益的关系来做决定。然而在现实中，医生的考量却不会仅仅纳入技术因素。

一位年轻的胸外科医生对我说，由于医患关系紧张、对医生的诉讼和伤害逐年增多，临床工作面临的压力越来越大，因而，他们在没有十足把握的情况下，为了控制风险而情愿选择难度较小（而未必是最优）的治疗方式。就食道癌的例子而言，这位在北京一家知名医院进行临床博士训练的医生由于得到高难度手术的实践机会少，甚至计划到河南某县医院去“逆向进修”。他这样考虑的原因是：当地农村病人比较朴实，对从北京来的医生信任感强，医生在选择难度大的手术时所承受的压力和风险反而比在北京小。

1978年5月，纽约大学法律与精神病学副教授唐克雷迪（Laurence R Tancrcdi）和康奈尔大学临床医学教授巴朗德斯（jeremiah A.Barondess）在《科学》杂志上发表文章，首先提出“防御性医疗”的概念。根据他们的描述，在某些情况下医生所采取的医疗行为，其目的在于避免医疗风险与诉讼。该文进一步分析，有些情况属于“消极的防御性医疗”，在这种情况下，虽然从病人的病情需要来看，有些诊断或治疗措施在医学上是正当的，但由于害怕可能带来的额外风险并在医疗诉讼中处于不利局面，医生会避免使用这些诊疗措施。而另一种情况是“积极的防御性医疗”，此时医生采用的诊断或治疗手段主要是为了防止自己被追究责任，而这些诊疗手段对于病人的病情而言，则属于不必要的。

在上述食道癌手术的例子中，医生正是基于“消极的防御性医疗”思维而选择降低手术难度，并牺牲最优治疗方案的。这样的行为实际上令某些病人丧失了可能的治疗机会，而且阻碍了医疗技术的进步。此类防御性医疗的例子还包括，医生回避收治某些危重病人，或为了推脱责任而故意转诊；即使在必要时也避免给病人使用有一定危险性的药物；在手术前的交待中不对病人及家属加以引导，任其自主选择。

“积极的防御性医疗”则是造成过度检查、过度治疗的重要原因，这样的例子更是比比皆是。比如，一位患者因腹痛去医院就诊，在做了钡餐透视、胃镜、CT、心电图等检查后，最后确诊为胃炎。病人可能会为这样的过度医疗而感到气愤，但医生有医生的苦衷：一个上腹部疼痛的病人患的可能是胃炎，也可能是胃癌或胰腺癌，还有可能是心脏病造成的。如果凭临床经验，应该先按胃炎诊断和处理，让病人服药观察。但这样做的风险是，万一不是胃炎，病人将来就可能告医生“误诊”。为了避免这种结果，医生只好用尽可能多的检查来为自己保驾。出于同样的原因，一名骨科医生说，“我会为一个脚跺扭伤的病人开出X线摄片，即使我断定他的骨头完好无损。在医学上不必要的检查，在法律上却是必要的。”

防御性医疗在世界上是一个普遍的问题。一项针对美国神经外科医生的全国性调查显示，出于自我防御的目的，其中72%的医生让病人做影像学检查，67%的医生为病人开化验单，66%的医生对病人进行转诊，40%的医生让病人吃药而只是为了确保自己“无过错”；还有45%的受调查者承认因为怕吃官司而弃用高风险的手术。另一份资料显示，美国因防御性医疗而支付的医疗费在2000年估计为700亿美元，而2008年则达到1910亿美元。

造成防御性医疗的原因涉及医患双方，与法律、赔偿、保险等诸多因素有关。我们还没有看到中国对防御性医疗的系统性调查——显然，这种“诛心”的研究操作起来并不容易。但是从医患互信度低的现实考察，不难推测医生们越来越绷紧的“防人之心”。一个最新的例子是，江苏的一些医院对病人术前谈话的操作，已经从“签字画押”升级为“录音录像”。这种另类的防御性医疗，也为这一问题增加了几分苦涩的无奈。