胆囊切除术后综合征相关危险因素分析

杨坚，苗雄鹰，陈湘平，刘水根，张裕华

(1.湖南省湘乡市人民医院肝胆外科，湘乡 411400； 2.中南大学湘雅二医院肝胆外科，长沙 410011)

胆囊切除术后综合征 (postcholecystectomy syndrome， PCS) 是一组与胆囊切除术前症状相似的临床表现，包括右上腹痛及消化道症状， 有时可伴有黄疸。Zhou等[1]报道其发生率约有40%之高， 症状的出现从2 d至25年不等。本文就我院在2006年1月～2011年1月收治的542例行胆囊切除术后患PCS患者的相关危险因素作一分析。

1 临床资料

1.1 一般资料

回顾性分析我院2006年1月～2011年1月收治的542例行胆囊切除术患者，其中男217例，女325例，平均年龄43.2(21～75)岁。行开腹胆囊切术36例(包括中转开腹)，行腹腔镜胆囊切除术506例，体重指数(body mass index，BMI)大于25者245例。

1.2 PCS诊断

以胆囊切除术后再次出现与术前相同的右上腹痛及消化道症状考虑本病，经胆道B超、磁共振胰胆管成像(magnetic resonance cholangiopancreatography, MRCP)及内镜逆行胰胆管造影 (endoscopic retrograde cholangio-pancreatography, ERCP)确诊，所有542例患者经门诊或电话随访，随访时间6个月～2年。

1.3 统计学方法

采用SPSS17.0统计软件进行统计学分析，单因素分析采用t检验或卡方检验，多因素分析采用Logistic回归分析，以P<0.05为有统计学意义。

2 结 果

542例病人中，142例(26.2%)患者术后出现PCS，主要症状表现为右上腹痛不适及消化道症状，其中伴反酸40例，伴恶心呕吐85例，伴黄疸5例。出现症状的中位时间为11个月(6个月～2年)。所有患者入院行胆道B超、MRCP及ERCP等寻找病因，发现胆总管结石15例，胆道狭窄9例，十二指肠憩室1例，101例患者考虑Oddi括约肌功能紊乱，16例患者未寻找到明确病因。15例患者行胆总管切开取石术，1例患者行胆总管空肠Roux-en-Y吻合术，126例患者采用抑酸、利胆及消炎解痉等综合治疗后好转。

单因素分析结果见表1，按照PCS的发生与否分为PCS发生组及非PCS发生组，通过两组患者的年龄、性别、胆囊管残留、结石残留、胆道损伤及Oddi括约肌狭窄及BMI指数等分析，发现性别(P=0.026)，胆囊管残留过长(P=0.022)，Oddi括约肌狭窄(P=0.002)与PCS发生相关，而年龄 (P=0.442)、 BMI(P=0.472)、 结石残留(P=0.761)及胆道损伤(P=0.822)等与PCS的发生无明显相关性。

多因素分析结果见表2， 将性别、 胆囊管残留过长及Oddi括约肌狭窄3个有意义的结果行Logistic回归多因素分析， 得出Oddi括约肌狭窄(RR=11.563,P=0.017)为胆囊切除术后综合征的独立危险因素。

表1 142例PCS单因素回归分析

表2 142例PCS多因素分析

3 讨 论

文献报道PCS的发生率高达40%[1]。 涉及PCS的病因主要有：①胆道原因：如胆道狭窄、胆总管结石、胆囊管残留过长(≥1 cm)、胆道蛔虫等；②胰腺原因： 如胰腺炎、 胰腺假性囊肿等； ③胃肠道原因：如十二指肠憩室、胃食管反流征及十二指肠炎等； ④Oddi括约肌功能障碍等；⑤消化系统外原因：如心理精神方面疾病、冠心病及无法解释的疼痛综合征等。本组142例患者中，发现胆总管结石15例，胆道狭窄9例，十二指肠憩室1例，101例患者考虑Oddi括约肌功能紊乱，16例患者未寻找到明确病因。值得注意的是在PCS的诊断中，患者的一些症状和疾病在胆囊切除术前就已存在，如消化道溃疡、胰腺炎等疾病[2]。

通过单因素分析，发现患者性别、胆囊管残留过长及Oddi括约肌狭窄与胆囊PCS发生相关。Steen等[3]研究报道PCS的发生倾向于女性，一项研究中发现女性的发生率为28%，男性为15%。另外多因素分析结果显示Oddi括约肌狭窄为PCS的独立因素。Oddi括约肌功能紊乱也被视为PCS的病因之一。在大多数病例中，Oddi括约肌功能紊乱的治疗较为棘手，如对肌松剂不敏感等。Oddi括约肌切开术被认为是最有效的办法之一，但其伴有出血、胰腺炎等并发症，因此一般用于诊断该病。另外，胆道测压也因在实施过程中病人感觉难以耐受而较少应用，因此在检查中发现的Oddi括约肌功能紊乱不一定是导致PCS的原因[4]。在胆囊切除术后，将发生一系列的生理改变，如十二指肠的Oddi括约肌功能紊乱导致的反流和胆道食管反流等。而且在胆囊切除术后一大部分的胃肠激素将发生改变，这些都可能导致PCS的发生。

PCS的诊断主要依靠B超、MRCP及ERCP，其中ERCP目前被认为是最有效的诊断手段。治疗上应根据不同病因采取相应措施，以保守治疗为主。

严格掌握手术适应证[5]是预防PCS发生的关键。虽然约90%经过胆囊切除术的患者认为症状明显减轻，但一部分的患者术后仍有PCS，因此在术前应详细地评估患者，且对合并胃肠道症状的胆囊结石病人要注意胆囊结石可能并非是引起胃肠道症状的主要原因。另外术中应谨慎操作，尽量减少胆道损伤。

[参考文献]

[1] Zhou PH, Liu FL, Yao LQ, et al. Endoscopic diagnosis and treatment of post-cholecystectomy syndrome[J]. Hepatobiliary Pancreat Dis Int, 2003,2(1):117-120.

[2] Jaunoo SS, Mohandas S, Almond LM. Postcholecystectomy syndrome (PCS)[J]. Int J Surg, 2010,8(1):15-17.

[3] Steen W Jensen, Postcholecystectomy Syndrome. eMedicine General Surgery，Available at：http://emedicine.medscape.com/article/192761-print 9/3/2009.

[4] Steinberg WM. Sphincter of Oddi dysfunction: a clinical controversy[J]. Gastroenterology， 1988，95(5):1409-1415.

[5] Girometti R, Brondani G, Cereser L, et al. Post-cholecystectomy syndrome: spectrum of biliary findings at magnetic resonance cholangiopancreatography[J]. Br J Radiol, 2010,83(988):351-361.