基层医院成人急性肠梗阻急诊手术时机的决策

向建文

(湖南省溆浦县中医医院外一科，溆浦 419300)

急性肠梗阻是外科常见的急腹症，因病因复杂，形式多变，临床诊治较困难，而其发病急，变化快，需早期作出诊断和处理，诊治延误可使病情发展加重，甚至造成肠绞窄肠坏死，严重者可危及生命。我科2006年9月～2012年12月共收治成人急性肠梗阻158例，其中105例(66.5%)行急诊手术，现对其临床资料进行回顾性总结，分析探讨手术时机的决策。

1 临床资料

1.1 一般资料

2006年9月～2012年12月收治并行急诊手术的105例成人急性肠梗阻患者，其中男性64例，女性41例，平均年龄50．8(18～88)岁，有腹部手术史31例，有反复发作肛门停止排气排便者13例。临床表现：①发病时间4 h～5 d；②所有病例均有阵发性或持续性腹部胀痛，肛门停止排气排便102例，呕吐83例，腹胀75例，腹部见胃肠型13例，扪及包块4例，闻及高调肠鸣音41例；③所有患者行腹部平片检查：见肠管不同程度扩张(/或)伴肠腔内气液平面97例； 62例应用泛影葡胺胃管注入，夹管2 h后多点(3、 6、 12、 24、 48 h) 摄腹部平片； 82例行腹部CT扫描：诊断肠梗阻76例，其中发现肠道肿瘤7例，肠绞窄征25例。71例明确梗阻部位及程度，23例明确病因。105例成人急性肠梗阻患者的一般资料见表1。

表1 105例成人急性肠梗阻患者的一般资料

1.2 治疗方法

入院后先积极保守治疗，密切观察病情变化。对出现生命体征不稳定、症状加重、肠鸣音减弱或消失，出现腹膜炎体征或保守治疗24～48 h无缓解病人或腹部CT有肠绞窄征或胃管注入76%泛影葡胺多点摄片24h造影剂仍未到达结肠的或48 h仍不能缓解的患者急诊在全麻下行剖腹探查。手术方式为：肠扭转复位、粘连松解、肠切开取石、肠短路、肠切除、肠造口术等，见表2。术后早期应用生长抑素制剂、补液、抗感染等治疗，清醒后即下床活动，24 h后予以腹部理疗、穴位封闭、大承气汤等灌肠及肠内和肠外营养。

2 结 果

所有病例均为急诊手术探查，手术距发病时间平均(28±92)h。术中诊断：肠粘连52例、小肠肿瘤2例、右半结肠肿瘤4例、左半结肠肿瘤4例、直肠肿瘤3例、 乙状结肠扭转1例、 小肠系膜扭转2例、 小肠憩室扭转粘连3例、 肠套叠1例、 腹内疝嵌顿3例、 股疝嵌顿4例、 腹股沟斜疝嵌顿3例、 闭孔疝6例、粪(胆)石梗阻17例。腹部CT及泛影葡胺摄片与诊断相符率分别为92.7%(76/82)、95.2%(59/62)；术后3例发生肠瘘：1例为左半结肠切除一期吻合术后吻合口瘘，经过转流及禁食引流后治愈；1例肠套叠回肠末端减压口瘘，经再次修补后治愈；1例高龄老年患者小肠广泛粘连成角肠绞窄坏死行肠切除术后肠瘘，患方放弃治疗后死亡。本组105例患者平均住院时间为11(6～32)d。

表2 不同病因肠梗阻的急诊手术方法及疗效

3 讨 论

成人急性肠梗阻病死率达5%～10%，有肠绞窄者达10%～20%[1]。临床上很多急性肠梗阻病人通过保守治疗可缓解，但仍有较多患者需要手术治疗方能缓解。由于急性肠梗阻起病快，临床表现复杂多变，若手术过早进行常使可能通过保守治疗治愈的患者遭受不必要的手术打击，而手术时机过晚则造成血运障碍，肠绞窄甚至肠坏死，此时手术死亡率高达4.5%～31%，而单纯性肠梗阻仅为1%，因而如何选择合适的时机对肠梗阻的患者进行外科手术干预已成为治疗过程中的关键[2，3]。有作者[4]认为以下几种情况需要手术治疗：①绞窄性肠梗阻或将要绞窄的肠梗阻；②保守治疗无效；③肠梗阻反复发作。

急性肠梗阻患者的症状变化优先于体征的出现，待明确的体征出现时常已出现肠绞窄甚或肠坏死，加之部分患者没有肠绞窄表现亦已经发生肠绞窄或肠坏死，有人统计约占3%～13%[1]，本组病例中有7例患者术前保守治疗中密切观察腹部体征发现无明显高调肠鸣音，腹肌不紧，压痛不重，仅腹胀渐加重，经保守治疗无缓解，术中探查发现小肠已经绞窄坏死，说明了术前评判是否存在肠绞窄、肠坏死比较困难，第7版《外科学》上提出了7点提示肠绞窄可能的表现[5]，也有人利用CT、MR、B超、血清学等检查及全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome ，SIRS)评分来判断肠绞窄的存在与否。但文献报道肠绞窄的误诊率仍达31%～70%[6]。

虽然急性肠梗阻复杂多变，加之基层医院条件所限，术前其病因诊断常不明确，但通过对病史及临床特点的综合分析，可以大致明确术前诊断的考虑方向，及时进行手术决策：如肠粘连患者术前常有腹腔手术史及反复发作病史；肠憩室患者常有反复脐周或右下腹痛疼；嵌顿性腹外疝患者多见于老年患者，腹股沟区可复性肿块史及查体可明确诊断；肠道植物性粪石梗阻患者常于发病月余前有进食大量含鞣酸的食物如柿子等，病情反复，进展慢是其特点；大肠肿瘤患者年龄分布较集中在中老年人，常有大便习性改变及不明原因贫血等病史。对于嵌顿性腹外疝、肠道肿瘤患者一经诊断或高度怀疑时应尽早手术探查；肠粘连如反复发作常提示有肠管成角及粘连带压迫，保守治疗观察24～48 h无好转，应积极手术探查。我院地处偏远山区，植物粪石性肠梗阻患者较多，该类患者以间断性腹痛、病情反复发作且进展较慢为其特点，且以老年患者为主，其机体反应差，临床体征不明显，术前诊断困难，绝大多数最终需手术治疗，如保守治疗时间过长，致使出现许多严重并发症，加重患者的痛苦、延长住院时间、增加住院费用，对于这类病人本组的经验是观察一般不超过3～5 d。

对于不明原因的肠梗阻，笔者等在参照第7版《外科学》[5]的同时，结合我院实际增加了以下几点手术指征，明显提高了手术决策的正确率：①明确是机械性肠梗阻，积极保守治疗24～48 h无效或患者腹部症状及体征加重或一度稍减轻又再度加重；腹痛腹胀持续或伴发热；频繁发作，>3次/年；病程>5 d等。②腹部CT发现肠管扩张和肠壁及肠系膜水肿明显，有漩涡征、揽绳征、鸟嘴征、靶征、肠壁积气、肠壁出血征或肠管内高密度血性积液及腹腔积液增多等。③胃管注入76%泛影葡胺24 h造影剂仍未到达结肠的或48 h仍不能缓解或可以明确梗阻部位及大致原因的。

所以急性肠梗阻没有固定的观察时限，急诊手术时机的决策不应苛求于明确梗阻的病因及固定局限在某个时间段内，在保守观察期间不能消极等待患者生命体征恶化、腹部症状体征的加重等肠绞窄征象发生，而应坚持个体化原则，并及时判断全身病情、可能的病因及有无肠绞窄等来决策，防治肠坏死及感染性休克的发生，以免危及生命安全。

总之，成人急性肠梗阻如能得到及时的恰当的治疗，在发生肠绞窄之前积极手术，多预后良好，所以及时的早期诊断及准确的手术决策是改善本病预后及降低并发症及病死率的关键。

[参考文献]

[1] 童创， 李先海. 成人急性肠梗阻病因分析及手术时机探讨[J]. 安徽医学，2007，28(1)：26-27.

[2] 王元和， 阮灿平. 肠梗阻手术时机的选择[J]. 中国实用外科杂志， 2000， 20 ( 8 )：258-459.

[3] 钱韫超. 肠梗阻手术时机和预后临床分析[J]. 当代医学，2013，19(9)：64-65.

[4] 张传飞， 陈志峰， 丁健. 成人急性肠梗阻手术路径探讨[J]. 现代中西医结合杂志， 2011，20( 4)：446-448.

[5] 吴在德， 吴肇汉. 外科学[M]. 第7版. 北京：人民卫生出版社，2010. 454.

[6] 孙和平， 郭定刚， 徐小盛. 急性粘连性肠梗阻手术时机的探讨[J]. 医学理论与实践，2011，24(16)：1936-1937.