腹腔镜卵巢内膜异位症囊肿剥除术中不同止血方法对卵巢储备功能的影响及术后疗效分析

周婷，邹放军

(湖南省人民医院妇科， 长沙 410005)

子宫内膜异位症是我国育龄期妇女的常见病。一项研究显示[1]：25%～50%的不孕症妇女患有子宫内膜异位症；反之，30%～50%的内异症患者伴有不孕，不孕妇女比具有正常生育能力的妇女罹患子宫内膜异位症的风险高6～8倍[2]。但随着腹腔镜、新的药物及辅助生殖技术(assisted reproductive technology，ART)在临床上的应用越来越广泛，子宫内膜异位症的疗效已有较大的改善。

腹腔镜下卵巢囊肿剥除是治疗子宫内膜异位症囊肿的有效方式，手术剥除囊肿能明确病理诊断，减少并发破裂和感染的机会，还可以改善盆腔局部微环境，提高术后自然妊娠率。腹腔镜下卵巢囊肿剥除方法分为3种：①剥离后缝合止血；②剥离后予以双极电凝止血；③剥离后予以超声刀止血。卵巢子宫内膜异位症囊肿剥离后出现的卵巢功能下降甚至卵巢早衰是近年来受国内外关注的问题[3]，同时，患病女性术后妊娠率也是临床医师及患者所关心的密切问题。我院采用回顾性研究的方法，对术中使用不同止血方法的卵巢内异症患者在术后不同时期进行促卵泡激素(follicle-stimulating hormone, FSH)的水平监测，结合经阴道彩超观察基础窦卵泡计数(antral follicle count, AFC)来评估手术对卵巢功能的影响，同时观察术后18月内的自然妊娠率，以评估术后疗效。

1 临床资料

1.1 一般资料

选择2010年1月至2011年12月在我院我科住院，初步诊断为卵巢子宫内膜症囊肿合并不孕的120例患者。手术前进行血清肿瘤标志物检查：包括CA125、CA199、AFP测定，初步排除卵巢恶性肿瘤。入组标准为：年龄为18～35岁；超声检查及临床检查初步诊断为单侧或双侧的卵巢子宫内膜异位症囊肿；术前月经周期规则，为21～35 d。排除标准为：既往有卵巢手术史；有内分泌疾病或多囊卵巢综合征患者；术后病理诊断非卵巢子宫内膜异位囊肿者。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前检查

入院前病人在月经第3 d早晨抽取空腹静脉血，查内分泌全套(包括FSH)。同时行阴道彩色超声检查，测量双侧卵巢AFC。入院后完善相关检查，如肿瘤标志物等，明确入组条件，向病人讲明术中有可能出现的情况及并发症，术后需进行的检查及后续治疗。

1.2.2 手术过程及分组

手术采用气管插管全麻，头低臀高位，建立气腹，腹腔镜常规操作置镜。术中选择在囊肿表面卵巢组织薄、血管少的区域用剪刀剪开一小口，钝性及锐性剥离瘤体，完整剥离后，做一橡胶手套垃圾袋取出。根据止血方法不同，分为三组，术后剥离后缝合法(缝合组，60例)予以2-0薇桥可吸收缝线缝合卵巢创面止血，使其皮质和髓质分别相对应，恢复卵巢的正常解剖形态。双极电凝(双极电凝组，30例)采用双极电凝止血，边冲洗，边止血，看清出血部位后钳夹电凝，以免损伤过度卵巢组织。同法，超声刀止血组(超声刀组，30例)在看清出血点后止血。后两组病人在止血后创面自然卷曲，不行缝合或其他处理。

1.3 随访

术后于术后第1、3、6、12次月经周期(下文简称为术后1、3、6、12个月)第3d所有患者来院随访，早晨抽取空腹静脉血查FSH,同时进行经阴道彩超检查双侧卵巢AFC。统计术后18个月病人的自然妊娠率，进入辅助生殖ART的除外。

1.4 统计方法

2 结 果

2.1 各组患者FSH水平的变化

手术前各组FSH水平比较，差异无明显统计学意义(P>0.05)。术后1、 3、 6、 12个月，缝合组FSH水平均低于双极电凝组及超声刀组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

2.2 各组患者AFC的变化

手术前、手术后1个月和3个月时，各组患者的AFC比较，差异无统计学意义 (P>0．05)，但术后6、12个月时，缝合组的AFC明显高于双极电凝组和超声刀组，差异均有统计学意义(P<0．05)，见表2。

表1 各组患者FSH水平的变化

表2 各组患者AFC水平的变化

2.3 各组术后自然妊娠率比较

术后18月内，缝合组术后妊娠率虽在数值上高于双极电凝组及超声刀组，但差异无统计学意义(P>0.05)， 见表3。

表3 各组术后自然妊娠率比较

3 讨 论

子宫内膜异位症是育龄期妇女的常见疾病，它不但对患者的生活质量有影响，同时也是不孕的一个主要原因，而卵巢子宫内膜异位症为子宫内膜异位症中最常见的类型，占盆腔子宫内膜异位症的17%～44%，两侧发生率为29%[4]。随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜手术成为治疗卵巢子宫内膜异位症的最常见手术方式[5～14]；微创手术有出血少、愈合时间短的优势，但同时目前较多的研究显示，手术可能导致卵巢功能损伤和卵巢反应性下降[10～12]。已有研究观察到，切除部分正常的卵巢皮质或使用双极电凝或超声刀的热损伤均可导致卵巢的储备功能下降[11]，同时，有研究表明，卵巢型内异症患者腹腔镜术后18月内是妊娠的最佳时间，术后1年对于有生育要求的患者要积极指导患者生育[5]。

卵巢子宫内膜异位症囊肿的囊壁与正常的卵巢组织之间没有明显分界，剥离后容易出血，止血困难，初学者往往过于依赖各种电凝止血器械，有时反复电凝止血。双极电凝简便易行，是目前常用的止血方法，而超声刀用于止血有结痂少，效果确切，视野清楚等优点。但电凝止血引起的卵巢热损害，对卵巢储备功能的影响，越来越引起人们的重视[6]。本研究对入组的120例患者进行了系统的临床和实验室检查，证实了双极电凝和超声刀的损伤要明显超过缝合止血法。

本组研究结果表明：术后不同时间复查，双极电凝组和超声刀组FSH明显高于缝合组(P<0.05)；而AFC双极电凝组及超声刀组明显低于缝合组(P<0.05)；缝合组术后妊娠率高于双极电凝组及超声刀组，但差异无统计学意义(P>0.05)，这可能与样本小有关，尚需进一步扩大样本观察研究。

造成卵巢储备功能下降的原因包括囊肿本身造成的损伤，手术中切除的部分卵巢组织以及术中止血方法如电凝所致的卵巢损伤等。卵巢子宫内膜异位症囊肿的囊壁与卵巢皮质粘连致密，创面易出现广泛出血，分离囊肿过程容易造成血管破裂出血，渗血不止，此时如果用电凝或超声刀止血需要多次烧灼使组织凝结，由此造成的热损伤及对血管的损伤都是不可逆的，而且还有很多烧灼后的继发性组织反应，术后发生的粘连及局部疤痕严重影响卵巢的血液循环，影响血供，导致卵巢皮质内的卵泡生长、发育、成熟、排卵及黄体形成任何一个或多个环节的障碍，导致储备功能下降甚至卵巢早衰。

卵巢子宫内膜异位症合并不孕的处理首先需要对其生育能力及病变严重程度及其他不孕因素进行评估，术中操作必须谨慎，安全地剥离肉眼可见的子宫内膜异位症病灶，如果过度依赖双极电凝或超声刀止血，在对卵巢储备功能损伤的同时，还会对卵泡造成影响，同时双重因素，可能会导致病人术后的妊娠率下降。

综上所述，腹腔镜卵巢子宫内膜异位症囊肿剥除术应用双极电凝或超声刀会导致卵巢储备功能下降，应该慎用电凝烧灼方法止血，卵巢储备功能下降是非可逆性的，影响到病人的预后。在临床工作中，需要努力提高手术技能，正确判断囊壁与卵巢的界限，避免剥离囊壁时将正常卵巢组织剥除，特别是卵巢门附近的卵巢组织，应最大限度地保留正常卵巢组织，减少热损伤，使卵巢子宫内膜异位症患者有一个良好的手术后治疗效果。

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