经皮激光椎间盘减压术联合药物治疗腰椎间盘突出症的疗效

谢守德

腰椎间盘突出症(Lumbar disc herniation，LDH)是临床常见疾病，也是目前临床治疗极为混乱的疾病，可引发患者腰部疼痛，部分患者可迁移至下肢，伴发下肢疼痛或麻木感，患者因病情发展程度较重可引起马尾神经功能障碍，极大地影响了患者的正常生活和工作，严重地降低了患者的生活质量。脊柱疾病疗效研究试验(SPORT)显示，在4年多的研究中，腰椎间盘突出症手术治疗可获得比非手术治疗更好的疗效［1］。同时，非手术治疗预后较差，且具有较高的复发率［2］。目前，脊柱外科微创治疗已经成为热点，经皮激光椎间盘汽化减压术(Percutaneous laser disk decompression，PLDD)治疗LDH受到了广泛关注。我院自2009年2月起采用PLDD联合药物治疗LDH，取得了较好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2009年2月至2010年11月经诊断符合LDH且适宜行PLDD手术的患者90例，男48例，女42例;年龄25～68岁，平均(41.8±15.9)岁。25～40岁组29例，41～60岁组38例，60～68岁组23例。患者临床症状:30例为单纯性腰痛，18例下肢疼痛，52例伴发一侧下肢疼痛麻木，26例伴发双下肢疼痛麻木症状;其中，单节段腰椎间盘突出56例，L4/L5节段突出29例，L5/S1节段突出27例;双节段腰椎间盘突出34例，L3/L4、L4/L5节段突出 11例，L4/L5、L5/S1节段突出23例;患者生命体征:56例患者直腿抬高试验呈阳性，15例单侧下肢感觉异常，19例双侧下肢感觉均出现异常。病例纳入和排除标准参照文献制订［3］。

1.2 治疗方法

1.2.1 PLDD 治疗设备:采用意大利优福通LASEmaR 1000半导体激光治疗仪，设定波长:1 064 nm，设定末端输出功率:10～20 W，400 μm 光导纤维直径。①治疗准备阶段:先将患者体表消毒，并换一次性消毒床单。患者以侧卧位为主，使疼痛或麻木一侧在上位，同时垫高腰部，屈膝。将金属棒标记放置待穿刺部位体表，以标记笔在拟穿刺腰椎间盘部位距后正中线约10 cm处作水平线。②治疗阶段:患者治疗部位局部麻醉后(1%利多卡因注射液20 mL)，经ARCADIS Orbic 3D C型臂X线机(德国西门子生产)引导，用18 G穿刺针穿刺定位。对于L3/L4、L4/L5节段突出患者，应使穿刺针与冠面呈约45°，并取与矢状面垂直部位进针;对于L5/S1节段突出患者，可取平髂嵴最高位，在与冠面约45°、与矢状面呈约45°处穿刺。穿刺要求:侧位观察以穿刺针落在椎体中板正中或正中偏后约三分之一部位或正位观察穿刺针刚好落在棘突部位投影处为佳。将穿刺针固定好并送入400 μm光导纤维直径纤维导丝，启动激光机，注意应将针尖露出约3 mm。激光机参数:脉冲方式，功率10～20 W，脉冲间隔为3 s，持续10 s。

1.2.2 药物治疗 (1)改善患者微循环，扩张患者血管，使患者微循环畅通:丹参注射液(安徽丰源药业股份有限公司)20 mL配合葡萄糖注射液250 mL静脉滴注，1次/d，连续使用2周;(2)消除患者软组织水肿症状:采用20%甘露醇注射液(东莞市普济药业有限公司)滴注，每日250 mL，1次/d，并配合适量抗炎药物如布洛芬缓释胶囊口服治疗;(3)补充神经营养剂:肌注维生素 B12，0.5 mg/d，1次/d，连续治疗2周。

1.3 疗效评判 术后随访1、6、12个月，按照改良的Maenab标准评定PLDD术后治疗效果［4］。优良:患部疼痛消失，可正常工作与学习;良好:患部疼痛明显缓解，可从事一般性活动;有效:病情有改善，但患部仍有疼痛，不能工作;较差:无改善。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0统计学软件包进行数据处理，率的比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 随访1、6、12个月患者的疗效 见表1。

表1 随访1、6、12个月患者的治疗效果(例)

2.2 随访12个月后各年龄段PLDD疗效比较随访12个月后，各年龄段疗效比较见表2。由表2可知，25～40岁组的治疗效果优良率为96.6%，高于40岁以上年龄组患者。

表2 随访12个月后各年龄段PLDD疗效比较(例)

3 讨论

3.1 疗效与术后时间和不同年龄组患者的关系

从本组实验可知，对LDH患者行PLDD术后，随访1～12个月治疗优良率总体呈上升趋势，总有效率也随着恢复时间的增加而增加，表明术后康复时间对于行PLDD手术患者的康复较为重要，术后患者应尽量卧床休息一段时间后方可进行适量活动，以提高康复速度。另外，本实验结果表明，老年患者的治愈总有效率低于年轻患者，表明年龄与LDH患者行PLDD术的预后有一定的关系。总体来说，对于不同患者，LDH术后需要进行较多时间的恢复，本组实验结论与文献报道一致［5］。

3.2 主要药物治疗作用 本组实验主要药物包括丹参注射液和甘露醇注射液:(1)丹参注射液具有活血化瘀、通脉养心的作用，是活血化瘀的主要药物，有许多有益的心血管效应。丹参具有扩张冠状动脉、抑制血小板聚集、降低血浆粘度、加速红细胞流速的作用，从而有利于改善微循环和预防血栓形成;(2)甘露醇注射液可作为组织脱水药，是临床上常用的利尿剂和脱水剂，具有提高血浆渗透压，导致组织内(包括眼、脑、脑脊液等)水分进入血管内，从而减轻组织水肿，降低眼内压、颅内压和脑脊液容量及其压力的作用。

3.3 手术注意点 (1)PLDD手术禁忌证:有学者认为，行PLDD术患者必须注意排除一些禁忌证［6-7］，如:LDH巨大突出且占椎管横截面积大于40%的患者、椎间盘后缘钙化的患者、伴发严重椎管狭窄症的患者应排除在外［2］。(2)激光能量的调节:应综合患者的年龄、LDH病变程度等因素实时调整激光能量，当激光能量达到400 J时，应定时询问患者身体感觉，若患者不适(腰痛、腿痛等)，应立即降低激光能量或停止激光输出，1 min左右继续治疗。(3)单次治疗时间不宜过长:治疗应循序渐进，切忌单次激光照射时间过长，以防能量损伤体表。同时，可通过调整穿刺针进入治疗部位的深度来改善患者的感觉。治疗结束后将光纤拔出，并嘱咐患者局部按压止血约5 min。(3)术后嘱咐患者多卧床休息，给予抗生素等常规预防感染治疗，术后3～5 d可佩戴腰围下床进行简单活动，至少1个月后方可进行腰部功能训练活动。同时，应密切关注穿刺部位情况，如渗血等，观察治疗部位体表温度。总之，除注意以上几点外，手术中的医护人员还应该注意密切配合，保证做好无菌操作，并密切关注患者的并发症和生命体征变化情况，以做到及时有效的应急处理［8-10］。

［1］ Weinstein JN，Lurie JD，Tosteson TD，et al.Surgical versus nonoperative treatment for lumbar disc herniation:four-year results for the Spine Patient Outcomes Research Trial(SPORT)［J］.Spine，2008，33(25):2789-2800.

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［3］ 李盛华，郭平德，周明旺，等.经皮激光汽化减压术治疗腰椎间盘突出症的临床研究［C］.首届全国中西医结合骨科微创学术交流会暨专业委员会成立大会论文集，2011:146-153.

［4］ 程杰平，杨有赓，任宪盛，等.经皮激光治疗腰椎间盘突出症不同年龄组的疗效比较［J］.中国脊柱脊髓杂志，2004，14:114-116.

［5］ 赵继荣，朱换平，陈文，等.经皮激光减压术治疗腰椎间盘突出症216 例［J］.中国激光医学杂志，2011，20(1):33-36.

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