308nm准分子激光联合哈西奈德溶液治疗头皮银屑病的疗效观察

华伟　孙泽军　米新陵　李凡

[摘要]目的：探讨308nm准分子激光治疗头皮银屑病的临床疗效。方法：将80例头皮银屑病患者分为两组：治疗组40例，给予308nm准分子激光照射治疗，2次/周，期间外用哈西奈德溶液，2次/天；对照组40例，外用哈西奈德溶液，2次/天。两组均治疗4周后观察疗效。结果：治疗组与对照组总有效率分别为97.5%和70%，两组比较有显著性差异（χ2=11.11，P<0.01）。结论：308nm准分子激光联合哈西奈德溶液治疗头皮银屑病疗效确切，不良反应少。

[关键词]银屑病；准分子激光；哈西奈德

[中图分类号]R730.57 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2013）05-0547-03

银屑病是一种常见的慢性复发性炎症性皮肤病，基本损害为红色丘疹或斑块上覆有厚层鳞屑。头皮银屑病在临床上常见，因皮损暴露，给患者身心造成的不良影响较大；患者多蓄发遮掩，而加大治疗难度。2010年10月～2012年10月，笔者科室采用308nm准分子激光联合哈西奈德溶液治疗头皮银屑病取得一定疗效，现总结如下。

1 资料和方法

1.1对象：80例为笔者科室接收的门诊及住院患者，均符合静止期头皮寻常型银屑病诊断标准，均为男性，所有患者自愿接受治疗，签署知情同意书。80例患者中，12例为单纯头皮部红斑，68例患者躯干四肢亦有少量同形皮损。所有患者治疗前1月无阿维A或其他维甲酸类药物、系统性应用糖皮质激素及中波紫外线治疗史，无紫外线过敏史，无严重肝肾功能不全者，无皮肤癌、结缔组织病、白内障及心脏功能不全病史。入选者完全随机分为治疗组：和对照组。治疗组：40例，年龄18～70岁，平均39.6岁，病程15天～40年。对照组：40例，年龄19～71岁，平均40.1岁；病程15天～37年。两组患者在年龄、性别、治疗前皮疹面积和严重程度评分（PASI评分）等方面差异均无统计学意义，具有可比性。

1.2治疗方法

1.2.1治疗仪器及参数：采用康奥金典 EX-308 准分子激光治疗仪（美国PhotoMedex公司），工作物质为氯化氙气体，波长308nm。初始剂量取决于MED和皮损特点（大小和厚度等），通常为3～6倍的MED之间（1200～2000mJ/cm2），治疗后红斑持续24～48h，再次治疗维持原照射剂量；红斑持续时间小于24h，再次治疗增加50mJ/cm2；红斑持续时间大于48h，再次治疗减少50mJ/cm2；治疗后皮损出现水疱、灼痛等症状，需延迟至症状消退，且再次治疗减少100mJ/cm2。

1.2.2操作方法：治疗组：采用308nm准分子激光照射治疗，每周2次，期间外用哈西奈德溶液，每天2次；对照组：单纯外用哈西奈德溶液，每天2次，4周为1个疗程，观察两组疗效。共治疗4周，观察皮损变化情况。

1.3疗效判定标准[1]： 根据患者治疗前后PASI评分，以总积分下降指数，即（治疗前总积分-治疗后总积分）/治疗前总积分×100%为依据，将疗效按基本痊愈、显效、好转、无效四级评定。基本治愈：总积分下降指数≥90%；显效：60%≤总积分下降指数<90%；好转：25%≤总积分下降指数<60%；无效：总积分下降指数<25%。有效率=（治愈例数+显效例数）/总例数×100%。

1.4统计学方法：采用SPSS 11.0统计软件进行统计处理，有效率比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

在治疗2、4周后，治疗组PASI评分均较对照组低（P<0.05），见表1。治疗4周后，治疗组有效率100%，对照组有效率70%。治疗组有效率明显高于对照组，两组比较差异有统计学意义（χ2=11.11，P<0.05），见表2。两组治疗过程中均未出现不良反应。

3 讨论

近年来，研究表明窄谱中波紫外线（NB-UVB）对银屑病治疗最有效，红斑效应相对较少，无明显不良反应，且缓解时间长，患者依从性好[2]。NB-UVB治疗银屑病等炎症性皮肤病的机制是诱导T淋巴细胞凋亡，抑制真皮T淋巴细胞浸润的结果。NB-UVB可减少CD4细胞的数量并降低Th1细胞的活性，从而抑制T淋巴细胞的生成[3]。此外，NB-UVB可促进皮肤骨化三醇的合成，新合成的骨化三醇抑制了表皮的增殖和分化[4]。

头部是银屑病最易侵犯的部位之一，其临床表现差别很大，轻症患者仅表现为轻微的红斑，细微的鳞屑，重症患者则有浸润肥厚的斑块，表面覆盖肥厚性痂皮，遍及整个头皮。皮损可越过发际线，侵犯到面部，由于影响患者的形象，对生活造成不利影响。目前尽管有很多的治疗方法，但疗效均令人不太满意，对于外用药物的剂型上，患者更易接受不油腻、易于使用、渗透性好、安全性高的剂型。但头皮部有毛发覆盖，影响了普通全仓紫外线治疗的效果。308nm准分子激光属中波紫外线范围，紫外线除能抑制皮肤应用致敏性半抗原诱导的接触性超敏反应外，还能诱导同种致敏原免疫耐受的产生，因为在紫外线照射几周后，发现重新使用该致敏原未能诱导接触性超敏反应的发生，紫外线诱导的免疫耐受似乎由调节性T细胞介导[5]。

308nm准分子激光的银屑病作用可能在于以下几个方面：促进维生素D3生成、激活假性过氧化氢酶。此外，研究表明，UVB照射后，局部TGF-β1水平升高，TGF-β1具有免疫调节作用，提示UVB诱导局部TGF-β1水平升高，从而抑制了局部免疫和炎症反应。细胞因子或炎性递质如白介素-1、TGF-α和白三烯C4可能在这个过程中起重要作用。同样，308 nm准分子激光可诱导角质形成细胞分泌高浓度的TGF-β1，从而诱导T淋巴细胞凋亡中起重要作用。还可能通过作用于角质形成细胞而间接诱导T淋巴细胞凋亡[6]。308nm准分子激光治疗过程中，剂量是决定治疗效果最重要的因素，多数学者根据最小红斑量（MED）制订治疗剂量，且随剂量的增加皮损改善加快，甚至高剂量一次照射也能使皮损消退，但副作用亦随之增加[7]。目前认为中等剂量（2～6 MEDs）治疗即可达到治疗次数不多、效果好、副反应少而患者容易接受的目的。而有关初始剂量的建议，多数学者倾向于根据MED或结合皮损特征来制定，一般采取3MEDs，以后根据治疗反应调整剂量。认为根据MED制定初始剂量更适合于全身性紫外线照射，而对于具有靶向性的308 nm准分子激光并不是理想的方法[8]。笔者在治疗过程中，对于头皮部斑块型银屑病初始剂量通常为3～6倍的MED之间（1200mJ/cm2～2000mJ/cm2），效果良好，未见不良反应。

哈西奈德溶液为高效含氟和氯的皮质类固醇激素，具有抗炎、抗瘙痒和血管收缩作用。对各类细胞的选择性药理作用减少T淋巴细胞、单核细胞、嗜酸性粒细胞数量，抑制淋巴细胞增殖及细胞因子生成，抑制巨噬细胞分化及吞噬活性，抑制中性粒细胞粘附，降低血管内皮细胞通透性，抑制成纤维细胞增殖及胶原合成，抑制皮脂腺细胞活性。此外，还具有抗有丝分裂作用，它降低DNA的转录，从而降低DNA的合成，也影响DNA的修复，结果使表皮变薄，尤其对胶原的合成影响最大。通过与细胞浆的皮质类固醇受体结合，发生一系列反应，激活了细胞中“溶胞基因”的表达，它诱导淋巴细胞中核内DNA裂解直接杀伤淋巴细胞的死亡。外用激素治疗银屑病是目前治疗银屑病的常用方法，作用迅速、效果良好，但长期反复使用易出现皮肤萎缩、毛细血管扩张、多毛、色素沉着等不良反应[9]。与308nm准分子激光联合使用，可减少激素使用总量，缩短治疗疗程，降低不良反应的发生。

通过本组观察，308nm准分子激光联合哈西奈德溶液治疗头皮银屑病疗程短、见效快，最短治疗1周即有明显疗效，所有患者均未出现明显不良反应，308nm准分子激光联合使用，缩短了患者治疗时间，降低了长时间使用激素引起的皮损反跳、皮肤萎缩等不良反应，治疗4周后，治疗组有效率97.5%，与对照组比较有统计学意义。因此，可作为一种有效治疗方法临床应用。

[参考文献]

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[2]陈美华，孙青.窄谱中波紫外线治疗银屑病的机制及临床应用进展[J].中国麻风皮肤病杂志，2007，23（5）：414-416.

[3]Walters IB，Ozawa M，Cardinale I，et al. Narrowband （312nm） UV-B suppresses interferon gamma and interleukin （IL） 12 and increases IL-4 transcripts： differential regulation of cytokines at the single-cell level[J].Arch Dermatol，2003，139 （2）：155-161.

[4]Lehmann B，Knuschke P，Meurer M. Effect of UVB radiationemitted from the narrowband TL-01 lamp （311 nm） on thecalcitriol synthesis in organotypic cultures of keratinocytes[J]. Exp Dermatol，2005，14（2）：153.

[5]朱健伟，郑敏. 紫外线在皮肤光生物学中的研究及应用[J].国际皮肤性病学杂志，2010，36（2）：95-97.

[6]杨慧兰，黄小晏.308 nm准分子激光诱导T淋巴细胞凋亡的研究[J].临床皮肤科杂志，2008，37（10）：639-641.

[7]Trehan M，Taylor CR.Medium-dose 308-nm excimer laser for the treatment of psoriasis[J]. Am Acad Dermatol，2002，47（5）：701-708.

[8]Taneja A，Trehan M，Taylor CR.308-nm excimer laser for the treatment of psoriasis[J].Arch dermatol，2003，139：759-764.

[9]袁晓玲.银屑病患者外用糖皮质激素制剂致不良反应68例临床分析[J].黑龙江医学，2011，35（12）：920-922.

[收稿日期]2013-01-06 [修回日期]2013-03-21

编辑/李阳利