对车险理赔反欺诈工作现状及解决对策的思考

杨敬东

摘 要：随着我国汽车保险业务的快速发展，车险欺诈活动日趋频繁，损害了保险消费者利益，扰乱社会秩序，影响车险业务的健康发展。本文分析了车险理赔反欺诈工作的现状，深入分析目前车险理赔反欺诈工作存在的问题，有针对性地从社会环节和保险公司内部管理两方面提出完善车险反欺诈工作的对策，对保险理赔实际工作具有指导作用。

关键词：车险；理赔；反欺诈

中图分类号：F84 文献标识码：A doi：10.3969/j.issn.1672-3309（x）.2013.05.58 文章编号：1672-3309（2013）05-135-03

随着我国汽车保险业务的快速发展，车险欺诈活动日趋频繁。据有关资料统计，我国每年保险诈骗金额约占理赔金额的10%-20%左右。保险欺诈损害了保险消费者利益，扰乱社会秩序，已成为汽车保险的一个巨大“黑洞”，严重影响车险业务的健康发展，如何防范车险诈骗是车险经营管理过程中的一项重要工作。

一、车险理赔反欺诈工作的现状

所谓保险欺诈，是指投保人、被保险人或受益人以骗取保险金为目的，以虚构保险标的，编造保险事故或保险事故发生原因，夸大损失程度，故意制造保险事故等手段，致使保险人陷于错误认识而向其支付保险金的行为。保险欺诈分为硬欺诈和软欺诈。我国车险反欺诈工作还处于初级阶段，主要体现在以下方面：

（一）立法方面

我国至今还没有出台专门的反保险欺诈法律和法规。只是根据《刑法》第一百九十八条的规定，诈骗保险金，数额较大的，才构成保险诈骗罪。《最高人民法院关于审理诈骗案件具体应用法律的若干问题的解释》明确指出，个人进行保险诈骗数额在1万元以上的或单位进行保险诈骗数额在5万元以上的属于“数额较大”。对于骗取数额较小的，情节轻微、危害不大的行为，可用一般的违反保险法的规定处理。由于诈骗数额的限制，有相当一部分诈骗行为不能得到有效制裁。

（二）保险监管及行业方面

虽然到目前保险监管部门还没有设立专门的反欺诈机构，但保监会已启动打击“三假”（假机构、假保单、假赔案）的专项活动，全行业共发现和查处各类假冒保险机构案件32起，各类假冒保单20多万份，各类虚假赔案16000多件，向公安机关移交并已立案侦查涉嫌犯罪的“三假”案件149起，部分案件已经法院判决， 追究了有关人员刑事责任。假机构、假保单类案件几乎绝迹，打“三假”专项工作初见成效。

（三）保险公司方面

各保险公司已经开始采取积极措施应对车险欺诈，成为内部风险控制的重要组成部分，并纳入车险理赔管理。部分保险公司借鉴国际治理保险欺诈的经验，推行了保险调查人制度，在二、三级机构设独立调查机构，配备专职人员，负责疑难案件的调查，对重大疑难案件委托商业调查公司调查。通过制度与流程的完善，全面控制经营活动中保险欺诈隐患，初步实现了反保险欺诈工作由被动向主动转变。

二、车辆反欺诈工作存在的问题

（一）社会对保险欺诈的认识存在偏差

由于目前有些公众对保险了解甚少，法制观念淡漠，不认为保险欺诈是一种犯罪行为，甚至认为是一种正常取回所交保费的手段，是可以原谅的过错，甚至为欺骗行为提供帮助。保险欺诈已失去了社会公众的监督。这种不正确的看法和对欺诈的容忍在很大程度上对保险欺诈的盛行起到推动作用。

（二）对保险欺诈行为打击不力

虽然我国《刑法》和《保险法》等法律对保险欺诈罪有明确规定，但存在两个问题：一是“保险欺诈罪”的界定。司法部门在执行中对于“保险欺诈罪”不看动机和行为，只以“结果”定罪。对可疑案件公安机关迫于程序限制难以立案，保险公司没有执法权，很难从手段上突破。二是针对保险欺诈行为的处罚没有系统完整的规定。实际操作之中对形形色色的保险诈骗行为没有付诸实施，大多以归还所骗取的保险金了事，基本没有采取相应的法律手段和经济手段予以惩罚，无形之中助长了保险诈骗案件的屡屡出现，严重威胁着保险公司赖以生存的环境。

（三）尚未建立全国统一的保险反欺诈机构

到目前为止，我国尚未建立全国统一的保险反欺诈机构，车险反保险欺诈工作只限于保险公司，甚至是保险公司的理赔部门。各保险公司车险理赔信息没有共享，与交通事故网络没有实现对接，保险机构只是单兵作战，对保险欺诈没有形成合力。

（四）保险公司对车险反欺诈工作重视程度不够

虽然各保险机构车险经营方式由粗放管理向精细化管理转化，但内控制度流程尚需完善。

1、营销环节。有相当一部分欺诈案件是在承保之前事先预谋好的，后期发生的诈骗是必然结果。销售人员最先接触也最了解欺诈者，由于缺乏对销售人员的考核与责任追究制度，销售人员为追求业绩而放松对保险欺诈的可能性的识别。

2、承保环节。承保管理力度不够，验车承保制度没有落到实处，特别是代理渠道没有执行验车承保。据内部系统统计，出险时间距起保时间在7天之内的案件出险率最高。

3、理赔环节。一是由于查勘人力不足，不能及时查勘第一现场或不能保持双人查勘现场，给欺诈者留有可乘之机。二是保险反欺诈人才稀缺，缺乏系统化的保险欺诈管理培训课程，缺乏具备实战经验的人才。三是理赔人员职业责任和职业素质需要提高，缺少对理赔人员差错追究制度，导致责任心不强。

三、完善车险理赔反欺诈工作的对策

（一）社会环境方面

1、完善相关立法，强化执行力度。我国现有法律对保险欺诈行为的惩治较轻，构成犯罪的条件较严格，且采取的是列举式。《保险法》也仅对于欺诈者规定了拒赔和退还保费，并无追究刑事责任。所以应建立专门的反保险欺诈法或者在现有法律的基础上制定和完善相应的法规及实施细则，为打击保险欺诈提供法律保障。同时，加大执法力度，严厉打击保险欺诈行为。

2、建立全国统一的反保险欺诈机构，建立信息共享机制。建立反保险欺诈机构，有利于促进全国统一的反保险欺诈平台的建设，实现保险公司之间的信息共享和技术合作，也有利于比较准确地评估整个保险业的欺诈成本。由于行业协会是由各保险公司组成，有利于有的放矢的采取措施，所以可在行业协会设立反保险欺诈机构。反保险欺诈机构首先要协调各保险主体建立信息数据库，按标的车、客户和修理厂分别建立黑名单，使险企对保险欺诈形成合力共同对抗欺诈行为。

3、宣传保险欺诈的危害，发挥公众的监督作用。与其他欺诈相比，公众对保险欺诈是采取宽容的姿态。这与公众对保险知识的欠缺有关。各界媒体要宣传保险欺诈的危害，引导公众对保险欺诈行为进行监督，建立全国免费反欺诈热线，建立保险欺诈举报制度。让全社会公众参与到反保险欺诈的活动中，使保险欺诈成为众矢之的。

（二）保险公司方面

1、强化思想认识，各级机构应高度重视。保险欺诈活动涉及到保险业务流程各环节，打击欺诈应是保险公司全体员工的职责。目前保险公司内部已经制定了一套成熟的反保险欺诈调查制度，关键是执行力的问题。保险公司的基层公司在风险管控方面最为薄弱，所以基层公司更应重视车险反欺诈工作，要不折不扣的落实保险调查制度。

2、建立车险反欺诈工作流程。保险公司应将如何有效防范和遏制车险欺诈作为车险风险控制的重要内容，要不断评估车险业务流程中的风险点，从事前、事中和事后三个环节进行控制。

（1）事前。销售环节方面可以将车险风险控制流程延伸至销售环节，应制定相应考核制度引导销售人员对被保险人资信情况进行核实，提高责任意识，把好第一关。承保环节方面必须严格执行验车承保制度，代理渠道业务流程一定要与核保验车流程相结合。对于老旧车型车承保严格按二手车市场价格约定最高赔偿金额，避免被保险人超额投保引发欺诈行为。加强承保考核，将核保制度落到实处。

（2）事中。理赔环节是反欺诈的最重要的一关。建立科学的理赔流程，完善岗位工作规范，实行理赔监督制度。建立对应理赔环节欺诈案件特征表，理赔人员人手一份。一旦发现赔案出现所列特征，立即展开调查。对于损失金额较大，较难调查的案件应委托调查公司进行调查。另外加强与经侦、交警部门的合作，以奖励的方式力争经侦的共同参与，调查手段能有所突破。

（3）事后。建议车险理赔系统增加对欺诈案件的识别预警功能，增加对处理事故的交警队、办案人员及第三者当事人信息录入模块。对案件进行分类分析，如按交通队，办案人员、出险区域、频繁出险报案人等信息进行汇总分析，排查团伙欺诈。

3、针对车险欺诈案件类型制定具体措施。

（1）脱保车辆骗赔。对出险时间与投保时间接近的案件，接报案时详细了解事故经过，告知客户必须保留第一现场；展开现场调查，核实出险时间；调查承保验车照片及验车人、缴费日期；核实证明材料的出险日期；要求客户解释车身锈蚀、积灰部位原因。

（2）虚构事故骗赔。系统随机调度查勘任务；调查当事人、现场目击者关于肇事经过的各自陈诉；肇事车辆的来源、所有权性质；详细查勘刹车、碰撞痕迹及事故描述与碰撞痕迹是否相符，必要时可委托鉴定机构进行碰撞痕迹鉴定；调查行业信息平台相关人及车辆的索赔情况；仔细审核索赔单证是否有涂改痕迹笔记雷同现象；印章是否模糊异常，发票或相关单据是否规范等。

（3）故意肇事骗赔。调查保险车辆既往理赔记录及修理情况；仔细比对碰撞部位，分析碰撞过程是否符合逻辑；对出险驾驶员做详细的案件询问笔录，调查肇事者或与本案有关的人在肇事之前的手机通话记录，了解是否与对方认识或沟通联络等活动情况。

（4）非责肇事索赔。一是查勘现场。夜间出险的案件，要尽快到达现场查勘，确认现场刹车痕迹；二是询问驾驶员。了解驾驶员的情绪，必要时应进行酒精检测；三是调查。询问所有伤者情况，询问当时出险情况、驾驶员情况；调查肇事当时的目击证人；调查当事人肇事后的电话清单。

（5）扩大损失索赔。坚持现场查勘制度，对于损失不确定的配件使用易碎贴锁定，避免换配件风险；对客户进行回访，告知客户赔付金额，杜绝修理厂从中扩大赔付牟利。

参考文献：

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