颈部无瘢痕腔镜下甲状腺手术的应用研究

周金铭　李艳茹　田淑萍

【摘要】目的探讨腔镜下甲状腺手术的安全性和美容性。方法对比2011年9月——2012年3月笔者所在医院42例开放手术和22例腔镜手术的临床效果及术后并发症等指标。结果两组患者术中出血量、住院时间、手术并发症比较差异无统计学意义（P>0.05）。腔镜组手术时间较开放组稍长，术后引流少于开放组，美容效果优于开放组，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。结论腔镜下甲状腺手术疗效满意，安全可靠，手术切口隐蔽，颈部无瘢痕，美容效果好。

【关键词】腔镜；甲状腺手术；开放手术

我院自2011年9月——2012年3月甲状腺手术64例，分别行腔镜下手术与传统开放手术的患者的资料进行比较，并报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料本组患者共64例，开放组42例，腔镜组22例。术前经临床检查，B超，CT诊断为甲状腺良性疾病，术前声带喉镜检查和甲状腺功能检查均正常。术后经病理诊断为甲状腺腺瘤8例，结节性甲状腺肿56例。甲状腺结节最大直径5.0cm，最小1.0cm，平均3.5cm，两组患者由同一组医生实施手术。所有患者均无明显的甲状腺功能亢进症状，且近期内未见上呼吸道感染症状，颈前肿物为无痛性单个肿物，并能够随患者吞咽动作而上下移动。

1.2方法

1.2.1腔镜组均气管插管全麻，病人头高脚低仰卧位两腿分开，肩下垫高使颈部轻度后伸。术者站在患者两腿之间。常规术野消毒，用1%肾上腺生理盐水对剥离区域皮下浸润注射。于乳头连线中点稍偏一侧切一个约10mm切口，用皮下隧道成型器自切口经皮下向甲状腺潜行游离，形成皮下隧道。上至舌骨，外侧至乳突肌内侧。置入10mmTrocar，缝合固定。输入CO2气体，维持4mmHg衡压。将术野皮肤贯穿缝两针细线悬吊，然后在左右乳晕内上缘分别作长10mm，5mm的切口，插入超声刀及抓持器械，建立满意手术空间。用超声刀切开颈白线，纵行切开甲状腺外层被膜，显露甲状腺及结节。暴露甲状腺结节后，可直接用超声刀将结节及周围部分腺体切除，如行甲状腺大部切除术，需钝性分离甲状腺下级和外侧，解剖出甲状腺中静脉，直接用超声刀切断，然后切除甲状腺前侧大部分腺体，保留后侧的部分甲状腺组织；如行甲状腺腺叶切除，需显露游离甲状腺下动脉，用超声刀紧贴甲状腺切断，将甲状腺向上向内侧翻转，紧贴甲状腺被膜用超声刀分离甲状腺背面，分离至甲状腺上极时，从后面显露甲状腺上动脉，直接用超声刀切断。用超声刀切断上动脉时，应在距上级边缘5mm的甲状腺组织内予以切断，切断甲状腺下动脉时应远离甲状腺下极。保护喉上神经及喉返神经。超声刀切断甲状腺动静脉时应用慢凝防止出血。取出标本，冲洗术野，引流管留置，关闭切口。

1.2.2开放手术组常规开放手术方法作患侧甲状腺部分切除，标本送检，切口放置引流管，缝合切口。

1.3观察指标观察病患的手术时间、出血量、术后引流量、住院时间、手术并发症、美容效果满意度。

1.4统计学处理本次研究结果均采用SPSS18.0统计学软件处理。

2结果

腔镜组及开放手术组均获成功。腔镜组手术时间为（110±17）min，开放组为（85±13）min（P<0.01）。腔镜组术中出血量为（31.3±3.5）ml，开放组（51.6±6.9）ml（P>0.05）。腔镜组术后引流为（28.2±2.8）ml，开放组为（56.7±9.0）ml（P<0.01）。腔镜组术后住院时间为（5.7±0.5）d，开放组（6.5±1.1）d（P>0.05）。两组手术均未出现喉返神经损伤、甲状旁腺损伤等严重并发症。1例皮下淤血，2周后消退。64例术后随访6-12个月，平均9个月均无肿瘤复发，胸骨旁及乳晕切口无瘢痕形成，美容效果满意度93.8%。

3讨论

腔镜甲状腺手术有多种术式，根据颈部有无瘢痕可分为颈部小疤痕径路与颈部无疤痕径路。根据建立操作空间的方法又可分为完全内镜甲状腺手术（total endoscopic approaches，TEA）及内镜辅助甲状腺手术（video-assisted endoscopic approaches，VAEA）。本组研究采用胸前壁、乳晕径路。其优点是可同时处理双侧病变，术后颈部无切口，胸部手术疤痕小，部位更隐蔽，可被内衣掩盖，美容效果较理想，已被大多数学者接受。缺点是路径远，皮下分离范围较大，创伤较大。由于早期腔镜技术不熟练，镜下解剖关系不清楚，术中容易分离不当导致误入皮下脂肪层，损伤皮下小血管甚至真皮层，易出现术后脂肪液化、皮肤瘀斑、红肿等并发症，故有作者认为此入路是巨创手术。但随着术者对镜下解剖结构及腔镜、超声刀操作技术的熟练掌握，并发症发生率越来越低[1]。Ikeda等比较腔镜手术与开放手术的创伤炎性因子、C反应蛋白等无差异，但对患者的心理创伤而言是微创的。

颈部无瘢痕腔镜下甲状腺手术适应证有最初的甲状旁腺瘤，逐渐发展为甲状腺腺瘤，以及结节性或囊性甲状腺增生等良性病变、原发性甲状腺功能亢进症、结节性甲状腺肿和早期甲状腺癌等疾病，但手术治疗的安全性并为受到并发症的影响。受到学习曲线效应等因素的影响，在手术治疗早期，应以瘤体在5cm以下的腺体峡部、腺体表面、囊性和单个甲状腺瘤为主要治疗对象。肿物囊性较实质性、右叶较左叶、下极较上极、小的较大的、表面较深面、位于峡部较两叶处理较为容易。

手术治疗前的各项准备工作与甲状腺手术准备措施相同，主要包括甲状腺I131扫描、甲状腺B超检查、TSH、T4和T3检查。为保证患者手术过程中无吞咽动作、无肢体活动，防止患者发生呛咳，通常选择气管插管全身麻醉。手术过程中，对患者动脉血气、呼气末二氧化碳压力（PEYCO2）、血氧饱和度、脉搏和心电图等生命体征指标进行连续监测。以保证其血液流动学指标的平衡，并对其呼吸参数进行有效调节，将二氧化碳水平控制在适当范围内，并保证患者拔管后无出血和皮下气肿症状。

颈部无瘢痕腔镜下甲状腺手术通常包括腋窝三孔路径、胸骨前三孔路径和乳晕上缘路径等三种手术路径。对于胸骨前存在瘢痕的患者，其临床治疗存在较大的难度，可变为胸骨旁切口，并对其耳后路径、锁骨上窝和锁骨下入路的可行性进行分析。为了降低CO2扩散和弥散的发生率，缓解颅内高压、颅内水肿、颈静脉回流障碍、血压升高、心跳加快、高碳酸血症、CO2气栓、纵膈气肿和皮下气肿症状，需将CO2压力控制在不超过6mmHg，也有部分医学研究者认为可以将CO2压力控制的更低。

腔镜甲状腺手术的术后并发症目前常报道的有皮下积液、脂肪液化、术中出血、高碳酸血症、喉上神经和喉返神经损伤、误伤甲状旁腺等。本组研究将悬吊法和气体灌注法联合应用，在保持手术空间清楚的情况下减低CO2气体压力（4mmHg），并尽可能提高操作的熟练性，缩短手术时间，减少了CO2气体灌注导致的如皮下气肿，纵膈气肿，气体栓塞，高碳酸血症等并发症的发生。由于腔镜的放大作用，能清晰地显示甲状腺周围血管，神经，甲状旁腺等重要结构，操作较开放手术精细，降低了手术损伤的概率。本组研究未出现喉上神经、喉返神经损伤、甲状旁腺损伤等严重并发症。随着超声刀使用方法的熟练掌握，未再发生类似并发症。而且术中出血量也明显减少，提高了手术的安全性。腔镜甲状腺手术没有切断颈部软组织及颈阔肌，未伤及皮神经，故患者不易出现颈部感觉异常或不适，术后疼痛轻，恢复快。但由于腔镜手术本身及操作的复杂性，手术总时间要高于开放手术[2]。

综上所述，腔镜手术出血少，美容效果好，不增加手术并发症和住院时间，是安全可行的手术方式，尤其对美容要求较高的患者，可作为首选手术方式。精准腔镜甲状腺手术将是未来甲状腺外科的发展方向。

参考文献

[1]王存川，段立纪，陈均.腔镜下甲状腺部分切除术[J].中国内镜杂志，2002，06（07）：76-99.

[2]中华医学会外科分会腹腔镜与内镜外科学组.腔镜甲状腺手术常规[J].腹腔镜外科杂志，2005，10（4）：256.