内镜黏膜下剥离术治疗食管早期癌及癌前病变的疗效观察

杜伟　李利安等

【摘要】目的探讨内镜黏膜下剥离术（ESD）治疗食管早期癌及癌前病变的疗效。方法对胃镜发现的食管高级别上皮内瘤变、深度未超越黏膜下层者14例进行ESD治疗：①食管染色确定病变范围；②做标记；③黏膜下注射美兰+甘油果糖比例混合液抬高病变；④预切开病变周围黏膜；⑤沿病变下方黏膜下层完整剥离病变。结果13例食管高级别上皮内瘤变病变，1.5-6cm直径（平均2.53cm）。13例病变成功完成ESD治疗，ESD成功率92.8%（13/14）。所有剥离病变全部得到病理确诊，基底和切缘未见病变累及。ESD手术时间（自黏膜下注射至完整剥离病变）45-150min，（平均105min）。术中出血量平均20ml，均经电凝、氩离子凝固术（APC）和止血夹成功止血，未出现需再次内镜下治疗的出血；ESD穿孔发率0（0/14）。术后随访13例，随访期6-12个月（平均10个月），创而完全愈合，无一例病变残留和复发。结论ESD是治疗食管癌前病变的有效方法，不仅能完整切除较大的病变，还能提供完整的病理学诊断资料。

【关键词】食管早期癌；上皮内瘤变；内镜下黏膜剥离术

我国是食管鳞状上皮癌的高发国家，由于早期缺乏典型症状，出现吞咽困难而来院就诊者多属晚期。利用胃镜检查发现早期食管癌及上皮内瘤变，并进行内镜下微创治疗，是改善预后和降低患者死亡率的有效举措之一。通过胃镜下食管黏膜卢戈液染色发现早期病变，并对微创治疗或外科手术适应证进行判断，内镜黏膜切除术（endoscopic mucosal re.section，EMR）是内镜治疗的常用方法，常用来治疗消化道扁平息肉和黏膜下肿瘤。近年来内镜下黏膜剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）成为国内外治疗消化道巨大平坦型病变的方法。近来我院对胃镜检查发现的14例食管早癌和癌前病变进行ESD治疗取得较好的治疗效果。现将我院近期该类病例进行回顾性分析，报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料选取我科2011年1月至2013年1月间胃镜发现的14例食管早期癌和癌前病变行ESD治疗。其中男6例，女8例，年龄52-84岁（平均63.6岁）。所有病例已经病理确诊为食管早期癌或上皮内瘤变。所有病例告知可能获得的益处及风险，经患者及家属同意并签署知情同意书。

1.2手术设备PENTAX EG2940电子胃镜，一次性注射针，热活检钳，日本奥林巴斯针形切开刀，IT刀，金属止血夹，高频电切仪器，氩离子凝固器，透明帽。

1.3ESD手术方法

1.3.1术前常规性心电图、心脏彩超、肺功能、胸部CT、血常规、血型、血凝常规、肝肾功能等检查，明确患者是否能耐受麻醉及手术。

1.3.2手术步骤包括：①用适量复方碘溶液染色，明确病变范围。②用氩气刀在肿瘤边缘外0.5-1.0cm处进行多点标记。③用20ml注射器抽取甘油果糖和美兰混合液连接注射针进行肿瘤底部由肛侧向口侧多点注射，将肿瘤明显抬起，每点注射液体约2ml，可重复注射。若肿瘤不能被明显抬起，说明病变浸润粘膜下层，内镜不能完整切除肿瘤，否则有穿孔可能，应终止内镜ESD手术而选择外科手术治疗。④切开肿瘤外侧缘黏膜：常规应用钩行电刀沿肿瘤边缘标记点切开黏膜，熟练者可用针形电刀。⑤剥离肿瘤：应用钩形电刀于肿瘤下方由浅入深逐渐剥离肿瘤，如注射液吸收，肿瘤抬起不明显，术中可反复进行黏膜下注射，始终使肿瘤抬高，始终保持剥离层在粘膜下层，直至肿瘤完全剥离成功。也可边缘剥离后中心部分用透明帽吸附后用圈套器套住后采用存切电流完整切除剩余部分。⑥创面处理：肿瘤切除后，对于创面裸露小血管用热活检钳或氩离子血浆凝固术止血治疗。小创面可用金属夹夹闭创面，创面较大则需暴露创面，创面均用氩离子血浆凝固术治疗预防再出血。

1.4术后处理术后给予患者禁食水，应用抗生素预防感染，应用质子泵抑制剂、止血药物、及补液、营养支持治疗，监测血常规、粪常规、潜血，待肛门排气后开始进食。对于术中发生穿孔的患者需行胃肠减压，延长禁食时间。术后切除标本送病理检查。

1.5观察指标及随访观察患者手术时间，术中出血量多少，肿瘤切除是否完整及围手术期并发症，观察术前术后病理检查结果是否一致，切缘是否有癌细胞浸润。术后1个月复查电子胃镜了解创面愈合情况及是否有残存病灶，术后3-6个月检查胸部CT、腹部超声了解是否有转移情况；以后每6个月复查1次电子胃镜。

2结果

术后14例患者13例获得满意效果，1例因范围靠近胃食管联合部、范围涉及食管全周、长度超过5cm，手术可能不能完全切除创面而改用外科手术治疗。13例患者均在静脉麻醉配合下进行手术。手术时间最短45分钟，最长150分钟；最多出血约50ml，应用热活检钳电凝止血后出血停止，创面较小者无明显出血。术后观察创面均切除完整，无遗留创面。术后病理2例支持低级别上皮内瘤变，余11例为高级别上皮内瘤变，切缘细胞无瘤变倾向。

术后1个月复查电子胃镜，其中3例范围较大者（病变范围大于食管壁2/3周）有明显狭窄，给予内镜下气囊扩张后狭窄减轻，不影响患者进食。术后无再出血患者。术后随访未发现有局部复发及远处转移迹象。

3讨论

随着近年来人民对自身健康意识的提高、内镜检查的广泛普及、内镜技术的不断发展，食管早期癌、食管癌前病变的发现率明显升高。由于创伤小及能够保存器官结构的完整性，内镜下治疗食管癌前病变及早期癌已得到越来越广泛的应用。在日本及欧美国家已得到普遍接受和广泛推广。EMR和ESD为治疗食管癌前病变及早癌的有效方法。由于EMR切除病变范围有局限，对直径大于20mm的病变难以一次性切除完整（肿瘤外科切除原则），只能分块切除病变，不能获得完整的病理学诊断资料，病变局部往往容易复发。ESD技术被日本学者首先使用。临床实践表明通过单钳道胃镜进行ESD能实现较大病变一次性大块剥离，剥离的病变能提高完整的病理学资料，病变复发率也较低，较EMR有优越性。ESD治疗食管上皮内瘤变（高级别、低级别）适应症：食管高级别上皮内瘤变为癌前期病变，单纯病理活检有一定局限性，完整切除病变进行病理检查可确定是否存在粘膜内癌，可提高诊断率，避免因切除组织不足造成误诊而延误患者治疗，影响生存质量。所以，对于术前活组织病理检查结果提示为高级别上皮内瘤变者均应采取积极治疗措施。本组研究14例患者，除1例患者因年龄较大，心功能欠佳，病变范围较广并靠近贲门出血和穿孔几率较大放弃外，其余13例患者均获得良好效果。所以我们认为，只有对于没有溃疡的黏膜内癌（无论病变大小）采用ESD手术治疗是安全、可靠的。ESD治疗食管高级别上皮内瘤变的并发症：ESD手术的并发症发生率为10-30%，有出血、穿孔、食管腔狭窄等。与本研究相当。术中少量出血是不可避免的，但可以有意识的应用电凝器、热活检钳及APC预防出血。穿孔的几率很小，但需极小心，操作时由操作熟练的技术团队进行操作，如果一旦发现穿孔，由于穿孔一般较小，可应用金属夹夹毕创面封闭穿孔部位。如果切除范围较广（大于2/3圈），不可避免会发生管腔狭窄，一般术后1个月复查胃镜，如狭窄明显，给予行内镜下球囊扩张术。日本学者研究发现术后口服糖皮质激素治疗8周有预防狭窄作用（术前需将口服糖皮质激素风险告知患者及家属并征得同意并签字）。迟发性出血发生率为3-4%，一般为术后2周以内，但术后应用APC对创面进行处理有减少术后迟发性出血的作用。本研究即采取术后APC对创面进行处理，观察8例患者无迟发性出血发生。对于创面较大的患者，由于手术时间长，消化道内积聚气体较多，气压较高，有时较小的肌层裂伤亦能造成穿孔，因此術中应时刻注意多抽吸消化道腔内气体，术后行胃肠减压，行胸部透视发现无穿孔迹象后再拔除胃肠减压管。

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