《金匮要略》对心身疾病的贡献

王立娜 周青

摘 要：对《金匮要略》中的百合病、奔豚病、梅核气、脏躁等病的病因病机、治法治则、所用方药、现代临床等有关方面进行整理、分析、归纳和总结，使中医治疗心身疾病的脉络更加清晰，以有利于现代心身医学的完善和充实，对临床心身疾病的诊治具有重要意义。

关键词：金匮要略；心身疾病；病机病理；治疗方法

中图分类号：R222.3

文献标识码：A

文章编号：1007-2349（2013）06-0010-03

与心理因素有密切关系的躯体疾患常称为心身疾病。而中医学作为一门以临床直接观察与实际诊疗经验为主的传统医学，治病讲究形神兼备，故与心身医学的关系尤为密切。[1]《金匮要略》作为现存最早的一部诊治杂病的专著，是治疗杂病的典范，被历代医家奉为圭臬。张仲景在诊治伤寒和杂病的同时，注重分析情志因素的复杂作用，记述了许多的病症与情志变态的内在联系，如奔豚气病、百合病、梅核气、脏躁等主要情志障碍所致病症的症状、病因、病机、诊断及治疗等问题。对《金匮要略》进行深入的学习和研究，必将对心身疾病的诊治起到指导性的作用。纵观近十几年的相关文献，做出如下概述。（以下《金匮要略》简称《金匮》。）

1 百合病

百合病临床以神志恍惚不定，口苦，小便赤，脉微数为特征。多因伤寒外感热病之后，余热未尽，或情志不遂，日久郁而化火，销铄阴液，导致心肺阴虚内热而致病，心主血脉，肺朝百脉，心肺一病，百脉皆病，故曰，“百脉一宗，悉致其病也”。指出了百合病的病因病机，百合病的形成，与情志因素有关。养心润肺，滋阴清热便是其治疗原则，但是因致病原因或是患者体质的不同，其证候也有差别，所以在治疗中要因人而异，“各随证治之”。百合病发病一段时间而且也并未误治，“病形如初者”，方用百合地黄汤，方中百合甘寒，清气分热；地黄汁甘润，泄血分热。陈玲石说：“皆取阴柔之品，以化阳刚，为泄热救阴之法。”

临床上辨证不清而发生误治，在治疗时应“知犯何逆，随证治之”。但因主证仍在，故三方仍以百合为主药，随证加入相应的药物。“百合病发汗后者，百合知母汤主之。”百合病本就阴虚内燥，禁用汗法，发汗后体内阴液更亏，加知母以养阴清热，除烦润燥。“百合病下之后者，滑石代赭汤主之”，百合病误下之后，阴虚内热更重，会出现小便短涩不利，或出现呕恶诸证，所以在百合养阴清热的同时还要加滑石、代赭石以利水降逆。“百合病吐之后者，百合鸡子汤主之”，百合病误吐之后，会使燥热更重的同时，使肺胃和降之气扰乱，方中加鸡子黄养阴润燥以滋胃阴。临床上疾病是不断变化的，因此在治疗时也应有相应的变化，百合病经过一段时间未愈，出现变口渴或变发热时，处方也要有对应改变。

在现代临床上，王氏[2]用百合地黄汤治疗肿瘤、抑郁症、甲状腺机能亢进、多发性纤维脂肪瘤、干燥综合征、不寐。徐氏等[3]用其治疗老年抑郁症。胡氏等[4]用治癔病。百合地黄汤原载《金匮》第三篇第5条：“百合病不经吐、下、发汗，病形如初者，百合地黄汤主之”，乃百合病的正治之法。现在用于治疗抑郁症、癔病、不寐等情志病及其他杂病。此类患者是由于心肺阴虚内热，热邪散浸百脉，百脉失和所致。不论是痰还是瘀以及情志，这些因素侵及人体，郁而化热，热伤阴液，而出现内热引起的心神不安及饮食行为失调等症状。

2 奔豚气病

师曰“病有奔豚，有吐脓，有惊怖，有火邪，此四部病，皆从惊发得之”，“奔豚病，从少腹起，上冲咽喉，发作欲死，后还止，皆从惊恐得之”。论述了奔豚病的主证和病因。奔豚气发病主要是情志刺激有关。治疗原则根据不同的病机选用不同的治疗原则，如“奔豚气上冲胸，腹痛，往来寒热，奔豚汤主之”为肝气奔豚，血虚肝郁，化热上冲为其病机，治用养血调肝，下气降逆之法，甘李根白皮为主药“下肝气之奔冲，清风木之郁热”。葛根、黄芩清肝火，芍药、甘草缓肝急、止腹痛，当归、川芎养血调肝；半夏、生姜降逆气，又防寒凉伤胃。又“发汗后，烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚”，此为肾气奔豚（已发），阳虚寒逆是其病机，方用桂枝加桂汤，以振奋阳气，平冲降逆。或“发汗后，脐下悸动，欲作奔豚”此为肾气奔豚（将发），阳虚饮动欲作奔豚，方用茯苓桂枝甘草大枣汤，通阳降逆，培土制水。

史氏等[5]用奔豚汤加减治疗抑郁症。抑郁症多由于情志所伤致肝失条达，气失疏泄致肝气郁滞，气郁化火而发病。奔豚汤本是《金匮》为肝郁化热而奔豚所设，养血平肝，和胃降逆。方中甘李根白皮、葛根、黄芩、芍药、甘草、当归、川芎、半夏、生姜，诸药配伍降冲脉之逆气，清解郁热[6]。故本方加减可用于治疗癔病、神经官能症、肝胆等疾患等符合奔豚汤主症及病机者。

3 梅核气

是以觉咽中如有异物，梗阻不适，咯之不出，吞之不下，但饮食吞咽并无障碍，与七情失调有关的病症。仲景言“妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之。”此病多因情志不畅，肝失调达，气郁生痰，痰气交阻，上逆于咽喉而成。治用半夏厚朴汤，理气降逆，解郁化痰。其中半夏、厚朴为主药化痰开结，下气降逆；茯苓淡渗利水化痰；生姜能降逆气散痰结；干苏叶芳香宣气解郁，合用能够气顺痰消。

赵氏[7]用半夏厚朴汤加味治疗胃食管反流性咳嗽。王氏[8]用其治疗慢性咽炎疗效显著。现代临床上在辨证的前提下加减原方除可以治疗梅核气外，还可以治疗痰凝气滞而致的精神病、咳喘、脘痛、呕吐及胸痹等病，拓宽原方的临床应用范围。

4 脏躁

仲景言“妇人脏躁，喜悲伤欲哭，像如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之”，多因情志不遂，肝郁化火，伤阴耗液，或思虑过度，暗耗营血，以致脏阴不足，虚热燥扰。所以治疗该病应用甘润之品，以“滋脏气而止其燥也”。方用甘麦大枣汤以补益心脾，宁心安神。方中虽仅有三位药，但小麦能够养心健脾益肝，甘草大枣甘润调中而缓急，三药配伍严谨，共奏补益心脾，缓急安神之效。

刘氏[9]以甘麦大枣汤为基础，治疗老年常见胸痹（缺血性心脏病），癫痫（继发性癫痫）病证，亦取得了较好的疗效。甘麦大枣汤为治脏燥主方，组成虽然只有三味药，但其组方意义明确，立方严谨。三药合用共奏养心安神之功，可用于一切与心气不足，心神不宁相关的病症。临床本方加减可以治疗神经精神疾患，如神经衰弱、癔症、更年期综合征、精神分裂症等疾病。还可以治疗小儿啼哭、夜啼、厌食等多种儿科疾病。

5 小结

有学者[10]认为，《金匮》情志病的病机可以归为脏腑亏虚、气机紊乱两类。有学者[11]认为除上述两点，致病病机还有精血耗伤，神志变异。中医理论认为，情志主要是“因郁致病”，它既可导致脏腑气血等躯体功能障碍或病变，亦可以诱发神志、思维、睡眠等其他心理活动失常[1]。

而情志致病机理一是干扰气机。中医讲人之有生，全赖于气。情志异常往往会扰乱气机，出现气机郁滞，气行不畅进而出现脏腑疾病，如百合病，奔豚气病。二是生痰成瘀。气机不利，气行郁滞引起津液、血液的运行输布异常或障碍，痰饮、瘀血等病理产物形成，进而导致众多的脏腑或躯体障碍，如梅核气。三是伤及脏腑精血。气、精、血都是形成机体病维持人体生命活动的最基本、最重要的物质，也是精神活动的主要物质基础，而异常的情志活动导致气机失调，经络阻滞，可以耗伤元气、阴血与阴精，脏腑功能受损，如脏躁病。

心身疾病在中医属于七情内伤类病症，其致病特点是直接伤及人的内脏，以心、肝、脾最为常见，而其病机也基本属于气机郁滞、气血紊乱，根据病机特点和病变脏腑采用相应的方药，以取得显著的疗效。在治疗过程中常用的方法有：

治肝：在五脏中，肝主疏泄，能调畅气机，因而能使人心情舒畅，既无亢奋，也无抑郁。肝的疏泄失常可以影响到情志活动，但同时如果强烈或持久的情志刺激，也可影响肝的疏泄功能，导致肝气郁滞或上逆的病理变化。如近代医家张山雷所言：“善调其肝，以治百病”。如奔豚汤、半夏厚朴汤都有疏肝解郁之效，从而达到气行病愈之效。但肝体阴而用阳，所以在疏肝的同时也应注意滋肝体，故奔豚汤中在清泻肝火的同时加入当归、川芎以养血调肝，体现了仲景扶正祛邪之法。

治心：因心藏神，又称心主神志，心有主司精神、意识、思维、情志等心理活动的的功能。而且心又为“五脏六腑之大主”。所以情志异常最先伤心，次及相应脏腑，导致脏腑气机紊乱。心脉以通畅为本，心神以清明为要。心脉要通畅既需要心阳的温煦和推动，有需要心阴的凉润和宁静作用。仲景根据不同的病理特点，选用不同治心办法，如百合汤和甘麦大枣汤以滋心阴为主，而奔豚病的误治之后的选方桂枝加桂汤和茯苓桂枝甘草大枣汤用以调心阳来达到治病的效果，这也充分表明仲景用药法度之严谨，“易一证亦易一药”。

清除病理产物：心身疾病的基本病理变化就是气机失常，痰饮、瘀血等病理产物的产生又是因气机失常，气滞不行所致，而这些病理产物干扰机体的正常功能，可加重病理变化，故在治疗心身疾病时，消除病理产物是及其重要的。如仲景选用半夏厚朴汤化痰，选用茯苓桂枝甘草大枣汤利水饮，体现这一法。

《金匮》在心身医学方面的有着巨大的贡献，为现代心身医学的临床治疗提供指导依据。人体是一个统一体，气血津液精神与五脏六腑之间是相互联系的，《金匮》在心身疾病的病因、病机以及治疗等方面恪守整体观念。在选药治病方面并不是单一治疗某一方面，而是立法选药紧扣病机，组合严谨有序，使之成为切合病情的“有制之师”。故在临床治疗心身疾病在选药时要针对相应的病机特点和脏腑病变进行治疗。

参考文献：

[1]何裕民.中医心理学临床研究[M].北京：人民卫生出版社，2010：211.

[2]王红英.百合地黄汤的临床应用[J].海峡药学，2009，21（4）：160～161.

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[4]胡晨生，景秋芝.百合地黄汤加味治疗癔病40例[J].四川中医，2003，21（5）：32.

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[6]曲苗，庄颖梅，王钧.小议奔豚汤证[J].中医药学报，2009，37（6）：117～118.

[7]赵丽芸，陈宁.加味半夏厚朴汤治疗胃食管反流性咳嗽38例临床观察[J].中医药导报，2011，17（6）：27～28.

[8]王桂兰.半夏厚朴汤加减治疗慢性咽炎90例[J].甘肃中医学院学报，2008，25（4）：23～24.

[9]刘仁人 .甘麦大枣汤在老年病证中的应用[J].上海中医药杂志，2004，38（12）：15.

[10]李文君.从《金匮要略》看仲景论治神志病[J].广州医药，2008，39（6）：60～61.

[11]陈荣.《金匮要略》情志病证治初探[J].江西中医药，1992，23，（2）：3～4.

（收稿日期：2013-04-27）