改良式手术方法治疗腮腺肿瘤的临床研究

杜传亮　初铁楠　宫肇林

【摘要】 目的 介绍一种改良式手术切口治疗腮腺肿瘤的临床方法。方法 改良的腮腺切除术主要要点：采用耳屏前隐蔽的面部除皱切口及耳后延续入发髻内切口，在嚼肌筋膜（SMAS）下翻瓣，减少了术后Freys综合症的发生。首先解剖面神经总干减少了周围支的损伤，暴露面神经总干后，根据肿瘤的位置，选择性解剖面神经颈面干而行腮腺部分切除术，保护腮腺的部分功能。采用蒂在上方的胸锁乳突肌填塞局部减少了术后畸形；结果 应用改良术式的16例病人中，无1例出现涎瘘及面神经损伤，随访3-6个月无1例出现Freys综合症，并且局部凹陷轻微，面容美观；结论 改良式手术方法切口隐蔽，容易操作，不易损伤面神经周围支，术后并发症少，是一种新型的腮腺肿瘤治疗方法。

【关键词】 腮腺切除术；面神经；并发症

【中图分类号】R61 【文献标识码】A 【文章编号】1004-4949（2013）06-73-02

腮腺区良性肿瘤在口腔颌面外科较常见的肿瘤，对其治疗方法以手术切除为首选，但其手术方式的选择以及病理组织的形态学所见与临床并发症的出现的关系一直有不同的见解。我们自2005年1月-20012年6月间先后应用改良式手术方法治疗腮腺肿瘤16例，均取得良好效果，并进行分析讨论。

1 材料和方法

1.1 临床资料：

2005年1月-2012年6月间，利用改良式手术方法治疗腮腺良性肿瘤16例，其中男性10例，女性6例，年龄在42-67岁之间（平均49.1岁），多形性腺瘤14例，Warthins瘤2例，肿瘤发生均位于颌后区和颌角下区；肿瘤位于腮腺浅叶的13例，肿瘤位于腮腺深叶的3例。

1.2 手术方法：

改良式手术方法的设计：2005年我科首先开展的改良式腮腺肿物切除手术方式，由典型的面部除皱切口改进而来，切口起点为耳轮脚根部即耳屏上方处，由此沿游离后内侧面向下至耳垂，随后由耳垂前皱纹绕过耳垂至耳垂后沟，并由耳垂后沟向上至耳廓后沟约三分之二处，然后由耳廓后沟以75度角向下后方进入发际约2-3cm，并在发际内倾斜向下延伸约5cm切口（如图1），沿 整个切口线切开皮肤、皮下组织，先在耳屏软骨表面翻起皮瓣，至腮腺嚼肌筋膜（SMAS）的表面，在距切口1cm左右切口，切开此筋膜，在SMAS筋膜深面分离至腮腺前缘和下缘处，首先解剖腮腺尾部，使其与胸锁乳突肌、乳突尖部及外耳道软骨分离。沿胸锁乳突肌的前内侧缘切开胸锁乳突肌-腮腺筋膜，在胸锁乳突肌前缘和腮腺尾部之间形成一分离平面，将腮腺尾部提起，找到二腹肌后腹，完成腮腺尾部的分离后，在耳屏前间隙内形成第二个平面，此平面上为颧骨，下界正好位于茎突的上方。腮腺的耳屏前部和尾部游离后，在两者之间形成一狭窄的组织桥，此为腮腺组织及筋膜于乳突尖的附着。利用血管钳在面神经上方从腮腺乳突尖上方的耳屏前间隙穿过达腮腺尾部间隙（如图2）。用刀片切开腮腺筋膜附着处，此时面神经正好位于鼓乳裂的下方，在鼓乳裂下方水平有0.5-0.7cm宽的软组织桥，可以利用精细血管钳钝分离找面神经总干，沿面神经总干向外周追踪达其分支，并将腮腺从上往下不断自面神经各分支分离，将腮腺浅叶肿瘤与腮腺组织从面神经表面一并切除（如图3），位于腮腺深叶者，可逐步轻柔分离各面神经分支后将腮腺深 葉及肿瘤一并摘除，根据局部凹陷的范围和深度，通常取胸锁乳突肌的前1/2宽度和表面1/2深度基本上能满足局部凹陷修复的需要。肌瓣完成后，将肌瓣向凹陷区转位并与缺损的周围固定缝合，放置引流条，最后将面部皮瓣复位，严密缝合嚼肌筋膜层，皮下及皮肤，加压包扎。完成手术。术后抗炎治疗。

2 结果

16例病人中，14例行肿瘤及腮腺部分切除术，

2例行肿瘤及腮腺浅叶切除术，所有病人手术切口均Ⅰ期愈合，经加压包扎后，无1例出现面神经损伤和涎瘘，随访3-6个月，无1例Freys综合症发生。并且局部术后凹陷不明显，效果良好。

3 讨论

传统式S形切口手术术式的主要问题是：⑴造成较严重的影响美观的瘢痕。⑵由面神经周围支向总干的解剖方法易造成面神经周围支的损伤，从而导致面瘫；⑶术后易发生Freys综合症；⑷腮腺区易出现明显的凹陷，影响面部美观；⑸手术后易导致涎瘘的发生。有资料表明 在应用传统的腮腺及肿瘤切除手术中，影响和导致面神经功能障碍占10～60%，多为下颌缘支及颊支，颧支等的功能障碍[1，2，3]；引起和导致Freys综合症发生的占13～75%不等[2]；传统术式手术方法其涎瘘发生率占8%左右[2]；如何降低术后面神经功能障碍的发生及促进术后暂时性面瘫的恢复，更好地预防术后并发症的发生，是学者们苦苦探索的问题[4]。

本组内16例病人均应用改良式手术方法，采用了解剖面神经总干法手术，很好地解决了术后美观问题，减少面神经损伤及术后Freys综合症发生的几率。⑴该术式手术切口隐蔽，术后疤痕小，手术损伤小，病人易接受；⑵面神经总干法更加安全可靠，由于面神经总干十分粗大且解剖位置十分恒定，不宜损伤，而面神经周围支细小，且解剖位置存在较大的变异，因此，较易损伤；⑶涎瘘和Freys综合症是腮腺手术后常见的并发症，该改良式手术在腮腺床和皮肤之间建立了两层机械屏障，胸锁乳突肌瓣和SMAS筋膜。术后将其复位并严密缝合作为预防腺瘘和Freys综合症的第一道屏障起到了良好作用。⑷胸锁乳突肌瓣除了可预防Freys综合症发生的机械屏障外，还可以用于填塞腮腺及肿瘤切除后遗留的凹陷，并获得了良好效果[4]。该术式的开展由于病例数量较少，随访时间短，有待于更进一步的研究。但通过临床的应用，该改良式术式与传统式术式相比较确有其优点，适于在临床开展。

参考文献

[1]宋萌，潘劲松，吕臻，等.96例腮腺混合瘤部分腮腺切除的临床回顾分析[J] 口腔颌面外科杂志，1998，8（2）：134-136

[2]马红新，封兴华，顾晓明，等.腮腺多形性腺瘤304例手术治疗的回顾[J].实用口腔医学杂志，2001，17（3）：255-256.

[3]肖灿，李卫东，刘健.腮腺良性肿瘤的术后面瘫[J].实用口腔医学杂志，2002，18（2）：174-175.

[4]毛驰，俞光岩，彭歆，等.改良的腮腺切除术[J].现代口腔医学杂志，2002，16（1）：62-64.