葡萄胎60例临床诊治分析

潘云华

【摘要】 目的：探讨葡萄胎的诊断、治疗及随访。方法：回顾性分析本院2008年1月至2013年1月收治的60例葡萄胎患者临床特点、治疗效果及随访结果。结果：通过清宫、二次清宫、预防性化疗全切子宫患者，60例患者均获临床治愈，无一例死亡。结论：葡萄胎应早诊断、早治疗，对高危患者行预防性化疗，定期随访很重要。

【关键词】 葡萄胎；清宫；预防性化疗；随访

【中图分类号】R714.5 【文献标识码】A 【文章编号】1004-4949（2013）06-20-02

葡萄胎是一种来源于胎盘滋养细胞的良性疾病，但有一定的恶变几率，对葡萄胎的早诊断、及时正确的治疗和定期随访，可有效降低其恶变率。葡萄胎可分完全性及部分性葡萄胎。现将2008年1月至2013年1月我院诊治的60例葡萄胎患者的临床资料分析如下：

1 临床资料

1.1 一般资料： 2008年1月至2013年1月我院共收治葡萄胎60例，其中完全性葡萄胎45例，部分性葡萄胎15例，其中部分性葡萄胎中9例术前诊断稽留流产，术后经病理检查诊断部分性葡萄胎。

1.2 临床表现： 患者有停经史，停经时间59d—121d，50例有不规则阴道流血，5例有不规则阴道流血伴下腹部隐痛，5例无临床症状，B超检查发现宫内异常回声。其中1例合并妊娠期高血压病，12例合并卵巢黄素化囊肿，26例合并贫血。

1.3 辅助检查： 全部患者清宫术前均行经阴道彩超检查子宫附件，其中考虑葡萄胎者49例，考虑稽留流产者11例。清宫术后组织全部送病理检查，证实部分性葡萄胎21例，占35%，完全性葡萄胎39例，占65%。

1.4 治疗： 一次清宫术50例，两次清宫术14例。有高危因素者35例。预防性化疗6例，恶变10例，低危患者44例。

1.5 随访： 55例在清宫术后9周血人绒毛膜促性腺激素（β-HCG）降至正常，完成两年随访，无复发者36例，随访至（β-HCG）正常19例。10例滋养细胞肿瘤，其中子宫局部浸润5例，肺部转移3例，1例清宫后8周血（β-HCG）下降4次呈平台并持续3周以上，1例清宫术后12周血HCG首次降至正常，随防一年后发现血（β-HCG）复升，并持续3周，在排除再次妊娠后诊断绒毛膜癌。失访5例。恶变者经6—8疗程化疗后治愈，随访两年无复发，其中1例化疗3个疗程后出现口腔溃疡，签字出院，未遵医嘱按时回院治疗，直到出现精神症状后回院，诊断骨髓抑制、肝功能损害、低钾血症、脑萎缩、肺炎，经抢救治疗后患者恢复正常，随访两年无复发。

2 讨论

2.1 葡萄胎的诊断： 葡萄胎分完全性及部分性葡萄胎，其中大多数为完全性葡萄胎。多数完全性葡萄胎患者均有葡萄胎典型临床症状，故多数术前诊断明确，部分性葡萄胎临床症状不典型，需对流产组织进行病理检查才确诊。Jeffers等[1]调查发现葡萄胎发病率中以部分性葡萄胎为主，本组都分性葡萄胎21例，占35%。如国内文献报道的发病率相似。不典型葡萄胎单纯从临床表现、超声声像图等方面难以与孕早期流产致胚胎停育区别，还应结合宫腔诊刮物病检得出最终诊断[2]。故临床怀疑不全流产或稽留流产的患者，应常规将流产物进行病理检查，排除部分性葡萄胎的可能。

2.2 葡萄胎的治疗

2.2.1 清宫术： 葡萄胎一经临床确诊应及时清宫，一般选吸刮术，是否常规二次清宫，目前仍有不同意见。既往认为一般对于子宫小于12孕周者只清宫一次，子宫大于12孕周者清宫两次：侯进琳等[3]报道二次清宮葡萄胎阳性率为12.8%。也有调查发现，二次清宫标本中，葡萄胎检出率仅为3.4%，故认为二次清宫无必要。本组资料所有患者均行B超引导下清宫术，术后一周复查B超子宫内有异常回声者14例均行二次清宫，此类患者二次清宫术后病理检查无阳性发现：再次佐证常规二次清宫无必要性：因此我们的经验是葡萄胎患者宜行B超引导下清宫术，可降低二次清宫率及二次清宫阳性率。

2.2.2 预防性化疗： 葡萄胎是否可进行预防性化疗存在争议。常规应用会使约80%的葡萄胎患者接受不必要的化疗，所以一般不推荐。近年有前瞻性随机对照研究发现，对高危葡萄胎患者给予预防性化疗可使妊娠滋养细胞肿瘤的发生从50%下降到10%-15%。未予预防性化疗的高危患者恶变率可高达40%～50%[4]，但预防性化疗需对全部高危病例实施，则也使另外的50%接受了不必要的化疗。本资料未行预防性化疗的高危患者36例，恶变10例，恶变率为27.78%。因此，一般认为预防性化疗仅适用于有高危因素、随诊制度不健全、依从性差、随访困难的葡萄胎患者。预防性化疗应在葡萄胎排空前或排空时开始，一般选用甲氨蝶呤、氟尿嘧啶或放线菌素-D等单一药物，但多少疗程为宜，则尚无统一规定，有的认为应化疗至（β-HCG）正常，无需巩固化疗。也有学者认为预 防性化疗不能完全预防葡萄胎恶变，且预防性化疗副反应大，妊娠滋养细胞肿瘤化疗治愈率可达93.5%，此外选择介入动脉插管灌注栓塞化疗结合静脉化疗治疗疗效明显、副反应小，因此若随诊制度健全，对依从性好的患者可不用预防性化疗，只要定期检测血（β-HCG）和临床病情，若出现恶变再给予化疗，也有很好疗效。本组有3例无生育要求的低危无转移患者，初次治疗，行子宫切除，并在术中开始单药化疗，直至血（β-HCG）正常。

2.3 葡萄胎随访： 葡萄胎患者系高危人群，故葡萄胎患者必须定期随访，以便早期发现滋养细胞肿瘤并早期处理。随访内容主要为测定血（β-HCG），葡萄胎清宫后每周一次，连续3次阴性后每月一次持续至少半年，此后每半年一次，共随访两年。还应注意，月经是否规则，有无异常阴道出血，有无发热咳嗽，有无咯血，及其他转移灶症状，并作妇科检查，必要时作阴道彩超，胸部X片或CT检查。本组随访过程中有部分发现恶变，经过6～8个疗程化疗后均获临床治愈，无死亡病例，表明定期随访对葡萄胎的预后很重要。

参考文献

[1]Jeffer MO，Dwyer P，Curran B，et al.Partial hydatidiform mole：a common but underdiagnosed condition.A3-year ret -ros oective clin- iccopathological and DNA flow cytometric analysis [J].Int J Gyne-coI Pathol，1993.

[2]杜学文，周青，陈琦等孕早期不典型葡萄胎超声诊断92例分析[J].中国误诊学杂志，2009，25.

[3]侯进琳，万希润，向阳.113例葡萄胎临床分析[J].生殖医学杂志，2007.

[4]宋鸿钊，杨秀玉，向阳.滋养细胞肿瘤的诊断和治疗[M].人民卫生出版社，2004.