激光联合中医辨证治疗糖尿病视网膜病变的临床研究

胡翠月

【摘要】 目的 探讨激光联合中医辨证治疗糖尿病视网膜病变的临床疗效。方法 将血糖在10mmol/l以下的糖尿病视网膜病变增殖前期的120例患者240只眼，随机分为2组，治疗组采用激光联合中医辨证治疗，对照组采用单纯激光治疗，观察2组1月及2月后视力及眼底出血、渗出及新生血管消失情况。结果：（1）一个月后治疗组视网膜出血与渗出吸收的有效率是79.5%，对照组的有效率是62.9%；两组相比有统计学意义（P﹤0.05）；（2）两个月后治疗组黄斑水肿与微动脉瘤消失的有效率是90.6%，对照组的有效率是68.9%；两组相比有统计学意义（P﹤0.05）；（3）治疗两个月后治疗组视力提高与对照组比较有统计学意义（P﹤0.05）；（4）治疗两个月后治疗组总体疗效的有效率是90.41%，对照组总体疗效的有效率是80.16%，两组相比有统计学意义（P﹤0.05）。 结论 激光联合中医辨证治疗糖尿病视网膜病变疗效显著，安全无并发症，值得推广及应用。

【关键词】 糖尿病视网膜病变；激光光凝；中医辩证

【中图分类号】R774 【文献标识码】A 【文章编号】1004-4949（2013）06-09-02

糖尿病视网膜病变（DR）是糖尿病最常见、最严重的微血管并发症之一，是主要的致盲性眼病。据估计全世界约有250万人由于糖尿病而致盲，根据国内外文献报告，DR发生率随病程的发展有所不同，发病5年后视网膜病变发生率为38%～39%，10年后增至50%～56%，15年后可高达69%～90%[1]。全视网膜光凝是防止糖尿病视网膜病变致盲的有效措施之一，但单纯光凝治疗并不能完全阻止新生血管的生长，且光凝后的視力恢复不佳。许多学者研究证实[2]，中西医结合治疗能有效防止视网膜病变的发展，抑制视网膜新生血管的形成。我院自2009年至2012年采用激光光凝联合中医辨证治疗的方法治疗，取得了很好的效果，现报告如下

1 资料与方法

1.1 一般资料： 来自2009年1月至2012年6月在本院眼科门诊及内分泌科住院病人，共120例，采用单盲随机对照方法分为两组，治疗组（A组）、对照组（B组），A组60例中男32例，女28例，平均年龄56.63±7.5，B组60例中男29例，女31例，平均年龄54.36±8.1，两组糖尿病病程分别为8.6±4.0、8.0±4.1，经内科确诊为糖尿病，经眼科散瞳查眼底及眼底荧光造影（FFA）检查证实为糖尿病视网膜病变，属于增殖前期，且无严重的高血压病和肾脏疾病。无外伤及内眼手术史。所有患者进行糖尿病教育，低盐低脂糖尿病饮食，选用降糖药或胰岛素控制血糖。两组患者的年龄、性别、病程、糖尿病视网膜病变分期的构成方面差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 中医辨证分型： 中医辨证分型是根据临床表现及眼底变化进行辨证，分为阴虚燥热、气阴两虚夹瘀、阴阳两虚夹瘀。但阴阳两虚夹瘀型在眼底上往往是增殖性糖尿病视网膜病变，不在本治疗论述范围内。

1.3 治疗方法： 两组均控制血糖在10mmol/l以下，两组患者均行视网膜光凝术，采用氩激光对全视网膜激光光凝。具体方法为：光凝范围为视盘上、下和鼻侧距视盘1PD以外，颞侧上下血管弓以外和黄斑颞侧2PD以外至赤道部的视网膜。光斑直径在后极部300um，中周部500um，曝光时间0.2s，能量以产生Ⅲ级光斑反应为度；每个光斑间隔一个光斑直径，约1000～1500个光斑，分3～4次完成。每次光斑数300～500个，每周1次。视网膜激光光凝治疗后，采用与治疗前相同的检查设备和方法复查视力、治疗组在光凝术后均给予中医辨证口服中药治疗，每天1剂，连服1月。对照组给予普拉洛芬眼水点眼。中医辨证，阴虚燥热型：症见口干多饮，多食易饥，形体消瘦，眼外观正常，视物稍有模糊，舌质红苔少或薄黄，脉细或弦。眼底镜检查可见出血点（斑）、微血管瘤、硬性或软性渗出，少许新生血管等，治宜滋阴润燥，活血通络，方用一贯煎加减：沙参15g、麦冬15g、当归12g、枸杞15g、川楝子10g、知母12g、黄柏10g、生地15g、丹参30g、若出血色鲜红者加白茅根30g、生蒲黄15g、燥湿明显者加花粉12g、葛根15g、石斛15g。气阴两虚夹瘀型：症见神疲乏力，口燥咽干，头昏自汗，自觉视力明显下降或视物模糊不清。眼底检查可见出血斑（点），或微血管瘤，或新生血管，或有软性渗出。治宜益气养阴，活血化瘀。方用四君子汤合六味地黄丸加减：党参15g 茯苓15g 黄芪30g 生地15g 麦冬12g 泽泻10g 丹皮10g 山药15g 丹参30g 花粉12g。网膜水肿甚者加薏仁30g 车前子15g， 渗出多者加浙贝10g 鸡内金10g。

1.4 疗效判定标准： 以最后一次随访时的观察指标进行疗效评价。显效：视力提高2行以上，眼底出血、渗出吸收，微动脉瘤及新生血管消失或减少；有效：视力提高1行以上，眼底出血、渗出吸收，微动脉瘤及新生血管明显减少或改善；稳定：视力波动在1行以内，眼底病变改善不明显；恶化：视力下降2行以上，眼底出血或渗出或网膜水肿加重。

1.5 统计学处理： 采用SPSS11.0统计软件进行x2检验

2 结果

经统计学处理，两组治疗后的结果差异具有显著性，治疗组优于对照组（表1），治疗后两组疗效比较经x2检验，x2=9.542 p=0.024，见表1、表2及表3。

3 讨论

3.1 中医对糖尿病视网膜病变的认识，中医认为肝开窍于目，五脏六腑之精气皆上注于目。目通过经络与脏腑保持着密切的关系。气血与精气的滋养，使目保持正常的生理功能。同时脏腑的病变不仅在目有所表现，而且影响目的正常功能。糖尿病视网膜病变（DR）与中医“视瞻昏渺”相近。无论糖尿病初期的阴虚燥热，还是中期的气阴两虚夹瘀，阴虚是贯穿糖尿病全过程的病理变化，血瘀贯穿了DR发生发展的始终。肝肾阴虚，阴精之血不能上养瞳神，则视物不明；阴精亏损血脉不充，致血运不畅，气虚不能推动血液运行，气阴两虚日久，瘀血阻滞脉络，阴虚阳亢，肝火上炎，血为热迫，离经妄行；或病久气虚，气不摄血，目络之血失统，均可导致糖尿病视网膜病变的发生。

3.2 糖尿病视网膜病变的有关因素探讨

3.2.1 病情： 本病与糖尿病的病情控制关系密切，当病情长期控制不良，视网膜病变发生率高并且严重。而短期病情与视网膜无明显关系，临床研究发现，10年内病情控制良好者，有30%的患者眼底保持正常，而控制交差者，有94%的患者出现程度不同的视网膜病变，病变者中50%为Ⅲ期以上，20%视力下降明显，10年以上控制较差者，增殖型改变约12%[3]。

3.2.2 病程： 一般认为病程与视网膜病变程度及发病率呈正相关。患糖尿病病程越长，发病率越高，视网膜病变越重。研究发现患病20年以上，有40-60%的患者出现增殖型视网膜病变。

3.2.3 发病年龄： 研究发现病程在10年以内，发病年龄越大，其发生视网膜病变率越高，10岁以下者未见眼底改变，15岁以下者较为少见。据有关报道显示，在西方国家，中年发病的非胰岛素依赖型糖尿病患者，最常见的失明原因为视网膜黄斑区水肿、渗出、微血管闭塞。

3.2.4 发病机理： 根据眼底改变，可分为单纯性与增殖性[4]。单纯性病变主要为视网膜毛细血管床血管改变，微血管瘤，类脂质渗出与小的视网膜内出血。其病理机制是血管渗漏和闭塞。黄斑部水肿或局部缺血是导致视力减退的主要原因。增殖性是由单纯性进一步发展的结果。由于血管变化，毛细血管内皮细胞开始增殖，缺氧的网膜组织释放出血管增殖物质，促使形成新生血管，进而导致出血、机化，而发生增殖性病变，并造成极其严重的不良后果。本症早期，由于眼底组织缺氧，引起微血管功能性改变。控制不良的糖尿病患者，其基础代谢率明显增高，由于生长激素、肾上腺素分泌等增多，致使组织对氧的需要增加，同时，红细胞中的糖基化血红蛋白增高，使血红蛋白和氧的亲和力增加，影响红细胞对氧的释放，致使供应组织的氧减少，所以糖尿病病人眼内组织对氧的需要量增加，而其供应量却减少，因而出现视网膜微血管扩张，白蛋白由毛细血管壁漏出。视网膜血流荧光测定研究表明：在早期由于血—视网膜屏障损害，视网膜血流量增加，毛细血管和静脉扩张，内皮损伤，基底膜增厚，从而导致毛细血管阻塞和动、静脉交通支形成。血管交通支形成是血流动力学方面对毛细血管血流不足的调节反应，而当新生血管形成发育不全则产生微血管瘤[5]。糖尿病性视网膜病变的发生与新陈代谢活跃的视网膜缺血缺氧有关，视网膜缺血缺氧，释放新生血管因子，促使视网膜及视乳头上新生血管形成，并伴有纤维组织增生[6]。全视网膜光凝后，其热量破坏视网膜色素上皮细胞、邻近的光感受器及一定范围的脉络膜毛细血管层，从而减少了外层视网膜氧的消耗，有利于氧在光斑处进入内层视网膜。由于视网膜上氧供应的改善，消除了新生血管的产生和生长因子，使视网膜上的新生血管萎缩。但光凝并不是对所有的糖尿病视网膜病变都有效，应用不当，会加速病情发展。正确的光凝治疗也是一种病理过程，也会对视力、视野、暗适应造成一定的损害[7]。

3.2.5 中医将本病辨证为阴虚燥热、气阴两虚、阴阳两虚夹瘀，但气阴两虚及血瘀贯穿于病变的始终，本病要辨证、辨病结合起来。辨证要抓住久病必虚，久虚必瘀以及血热妄行等病理特点。辨病主要是看眼底视网膜微血管瘤，出血、渗出与静脉迂曲扩张和新生血管。从阴虚燥热向阴阳两虚发展，眼底严重程度随之加重，证型与FFA所示的微血管瘤、无灌注区、IRMA、新生血管及黄斑水肿的严重程度存在正相关。新生血管破裂而发生大出血，随之形成增殖性病变，最后多并发出血性青光眼或视网膜脱离而失明。若新鲜出血、量多，多由血热。陈旧出血色暗红，属于血瘀。出血反复发作频繁，新旧交织，按血热处理。新生血管，微血管瘤以及增殖性渗出性病变，皆为气滞血瘀。在光凝封闭视网膜血管渗漏及视网膜毛细血管无灌注区及新生血管，缓解视网膜缺氧，预防视网膜大量出血的同时，应用中药，减少了光凝损伤和改善了视网膜血循环。据现代药理研究证实，地黄能抑制动物实验性高血糖；地黄的醇提取物有促进血凝作用，生药能缩短出血时间，激发内源性抗氧化酶活性和抗体内脂质超氧化，减少自由基对细胞膜的损害。黄芪、葛根有降血糖、改善人体糖耐量，对醛糖还原酶有明显的抑制作用[8]。葛根还能扩张血管，改善微循环，降低血粘度。重用黄芪具有双向调节血糖的作用。陈皮所含橘皮甙有维生素P样作用，可降低毛细血管的通透性，防止微细血管出血，能增强纤维蛋白溶解，抗血栓形成。玄参、麦冬、丹参具有降血糖作用，麦冬能显著提高机体抗缺氧的能力。枸杞可调节脂质代谢，降低血液粘稠度，促进血液循环。白茅根能缩短出凝血时间，并能降低毛细血管通透性。另外，玄参、知母、白术、山药、桔梗均有不同程度的降血糖作用。总之，中药治疗和视网膜光凝有机结合，既减少了激光的局限性及并发症，又能加速激光后视功能的恢复，是治疗糖尿病视网膜病变最合理最有效的方法。

参考文献

[1]徐朝霞，许红霞，糜漫天等.糖尿病视网膜的研究进展[J].国外医学内分泌学分册，2004.

[2]陈向东，卜继普.中医辩证论治治疗糖尿病视网膜病变视网膜光凝术后126例体会.中国医药指南，2011，9.

[3]林延，罗陈川.视网膜激光治疗糖尿病性视网膜病变的临床观察.临床眼科杂志，2010，18.

[4]张承芬，徐国祥主编.激光眼科学.广东科学技术出版社，1994：210-220.

[5]王玉，范傳峰，夏信昌等.不同分期糖尿病视网膜病变激光光凝疗效观察，中华眼科杂志，2009.

[6]张承芬.眼底病学[M].人民卫生出版社，1998.

[7]芦伟，马冰松.中药合激光治疗糖尿病性视网膜病变临床观察.辽宁中医杂志，2005，32（3）：206.

[8]高血敏.中药学[M].中国中医药出版社，2002：97.