村民视角下的新型农村合作医疗政策实施效果评估

郇建立　李文静

〔摘要〕 文章旨在以晋西南M村新型农村合作医疗政策实施状况为例，从村民的视角出发，对新型农村合作医疗政策的实施效果进行分析。问卷调查和访谈资料表明，村民对新农合政策的总体满意度较高，普遍认可政策带来的好处，但不少村民抱怨住院费用高、报销比例低和报销范围小。要想进一步增强新型农村合作医疗政策的实施效果，在改进政策设计、做好政策宣传的同时，一定要健全农村医疗体系。

〔关键词〕 新型农村合作医疗；政策评估；村民视角

〔中图分类号〕 C915 〔文献标识码〕 A 〔文章编号〕1008-2689（2013）01-0059-08

新型农村合作医疗政策（以下简称“新农合”）是中国政府为了解决农民“因病致贫”和“因病返贫”而出台的一项卫生政策。自2003年试点以来，经济学界和公共卫生学界围绕着“新农合”的历史渊源、运行情况、存在问题及政策建议进行了数不胜数的研究。[1][2][3][4][5][6]其中，许多学者都注意到了新农合实施过程中面临的两个突出问题：一是“穷人帮富人”的“医疗公平性”问题，[7][8][9][10]二是“健康者不愿意参加、体弱多病者愿意参加”的“逆向选择”问题。[11][12][13][14]我们在阅读相关文献时还发现，现有研究或强调“用数据说话”或致力于宏观层面的“政策思考”。毋庸置疑，现有文献对于“新农合”的巩固和完善具有很大的启发作用，然而，我们仍需进一步思考，同时作为政策参与主体和服务对象的农民，他们如何理解和评价这一政策，又有什么希望和建议？基于此，本文旨在从村民的视角出发，以山西省西南部的M村为例，在村庄层面对新农合的实施效果进行评估，并在此基础上提出相关的政策建议。

一、调查地点概况

M村位于晋西南，其所属的X县是一个传统的农业县，经济基础薄弱，发展相对滞后，属省扶贫开发工作重点县。X县2007年1月启动新型农村合作医疗政策，目前共有新农合定点医疗机构267个，其中，县级定点医疗机构4个，包括县医院、中医院和骨科医院三家公立医院及一家民营医院；乡镇定点医疗机构12个，分别是12个乡镇的卫生院；村级定点医疗机构（即村卫生室）250个。

M村离县城较近，属于城郊村。目前，该村有670余户，3600多人，80%的居民为农业人口，人均耕地约为1亩。M村共有4家卫生室，其中，两家属村级定点医疗机构，另两家为私人诊所。在M村，村民世代以种植蔬菜和经济作物为主。同全国各地的许多村庄一样，随着人口流动的加速，许多年轻人都外出打工。

2008年冬天和2010年夏天，我们曾两次去M村及其所在镇、县进行调查，并综合运用运用多种方法来收集资料。首先，我们运用问卷调查法了解成年村民对政策的满意度。其次，我们在走访农户、参与观察的基础上，对有过住院报销经历、患有慢性病、外出打工者等典型个案进行深入访谈。再次，我们还在县医院、中医院、民营医院、村卫生室访谈了部分卫生工作者，并对县新农合管理中心的工作人员、镇卫生院的合作医疗经办人员进行访谈。

在本文中，我们将主要运用上述调查资料对M村的新型农村合作医疗的实施效果进行较为全面的评估。首先，我们简要介绍该村新型农村合作医疗的运行情况；其次，我们用定量资料说明村民对新农合的满意度；再次，我们用访谈资料展现村民对新农合的主观评价；最后一部分是完善新农合的政策建议。

二、M村新型农村合作医疗

政策的运行状况

在考察新型农村合作医疗政策的运行情况时，我们不能不考虑参合率、筹资标准、基金管理、补偿水平和农民受益情况等方面，事实上，我们也主要从上述方面考察M村新农合政策的实施情况。

（一）参合率

X县2007年元月正式启动新型农村合作医疗政策。根据我们的调查数据，M村2007年的参合率为92%，参合人数2511人，2008年参合率为96%，2009年达到98%，参合人数2686人，2010年仍为98%。M村每年参合率均略高于所属县，但变化趋势与X县基本相同。

（二）筹资标准

根据上级部门精神和文件，X县采取了“大病统筹+门诊家庭账户”模式。自2007年以来，新农合的筹资标准不断提高，已经由2007年的50元飙升到2010年的150元①，其中，80%的资金来自各级政府的补贴，农民出资仅占20%。

（三）基金管理

调查地点的新农合基金分为门诊统筹基金、住院统筹基金和风险基金。门诊统筹基金主要用于参合农民普通门诊诊治、慢性病（地方病）门诊治疗、部分大病院外治疗费用补偿和针对性健康体检；住院统筹基金用于参合农民住院和部分大病的门诊治疗补偿；风险基金用于前两项基金超支时的基金支出。

2010年新农合基金筹资标准为150元/人，其中提取30%（即45元）作为门诊统筹基金。门诊统筹基金纳入新农合总基金管理，实行封闭运行，设立专项科目，按乡镇划分普通门诊统筹基金控制指标，由县统一监管，控制基金风险。

（四）补偿水平

补偿水平是指新政策对农民就医费用的报销水平，分门诊补偿和住院补偿两种类型。县新农办公室明确规定了门诊治疗的补偿水平。（1）普通门诊治疗：门诊费用补偿不设起付线，每次补偿比例80%，以户为单位，年封顶额为家庭参合人数×35元。（2）慢性病（地方病）门诊治疗：每月费用按60%补偿，补偿费用不超过50元，全年累计补偿不超过600元。（3）大病门诊治疗：每月费用按60%补偿，补偿费用不超过350元，全年累计补偿不超过4200元。

为了最大限度地方便群众住院补偿，2007年3月实行县内住院直接补偿。参合农民需要住院治疗时，只需带上《医疗证》和身份证，就可以在定点医疗机构住院治疗，出院时可以直接拿到医疗机构垫付的补偿资金。在本市范围内的医院就医，病人可以凭X县医生开的就诊证明，向县农合办申请去X县所属市医院就医，出院时在市医院直接进行补偿。

上述数据表明，随着新型农村合作医疗政策断完善和农民人均筹资金额不断上升，新农合的报销比例在逐步提高；同时，封顶线也从3万元升至4万元。

（五）农民受益情况

由于X县新农合政策实施时间短，技术层面不成熟，无法快速查找具体某个村的村民受益水平，因此本文仅列出M村所属乡镇的农民受益情况并加以分析。从2007年到2009年，M村所在乡镇住院人数从9530人上升至10665人，住院补偿金额从256294元上升至352267元，农民的受益率从39%上升至48.41%。

三、M村村民对新农合的满意度

为了总体了解村民对新农合的满意度，我们随机对100户家庭进行了访谈式的问卷调查，其中，有效问卷95份。在被访者中，男性38名，女性62名。当家庭中的男性外出打工或有事不在家时，我们采取了由被访者配偶回答的方法，故被访者中女性多于男性。在年龄构成方面，64人在18岁至45岁之间，21人在46岁至60岁之间，10人超过60岁。在职业构成方面，82人普通村民，2人是村干部，6名是外出务工村民，其他5人涉及了乡村医生、乡村教师和小店主。

（一）总体满意度

总体满意度是指农民对新农合政策的总体评价，是农民综合了自己切身感受后，对政策的总体判断。在M村被调查者中，82人对新农合政策满意，占到总人数的86%；13人对政策不满意，占14%。大多数村民不满原因主要是起付线太高，封顶线低，报销比例低，报销范围小；有1人抱怨定点医院的医疗水平差。总之，村民对新农合政策不满意的原因既包括政策本身的制度设计，也包括政策依托的医疗环境。

（二）村民对新农合政策具体指标的评价

在问卷调查中，我们全面调查了村民对新农合政策相关方面的满意度，评价指标涉及了参合费的数目、缴费方式、封顶线、起付线、报销比例、报销范围、报销程序、政策宣传、定点医院选择、医疗水平、服务态度和收费标准。

表5的数据表明，超过80%的村民对乡镇医院的起付线和报销比例、参合费用和缴费方式感到满意；65%-80%的村民对村卫生所和乡镇卫生院的服务态度、县级医院和市级医院的医疗水平，以及新农合的报销范围感到满意；50%-65%的村民对市级医院的服务态度，县医院的服务态度、起付线和报销比例，乡镇卫生院和卫生室的医疗水平和收费标准，新农合政策宣传和报销程序感到满意；超过50%的村民对市级医院和县级医院的收费标准，市级和市外医院的起付线和报销比例感到不满。

（三）不满意村民的满意度分析

如前文所述，对新农合政策总体上表示不满意的有13人。其中，2人的职业是“外出务工者”，1人的职业是“其他”，其余都是务农者，没有村干部。这个数据与被调查者的总体职业状况相近，从这组数据来看，村民的具体职业与满意度没有显著的相关性。从年龄上看，13位农民年的龄均在18岁至45岁之间，年龄与满意度有较为显著的相关性。从性别上看，对政策不满意的农民中有5位男性，8位女性，这与被调查者的总体性别状况一致。可见，对新农合政策的满意度没有明显的性别差异。从收入上看，13人的年人均收入平均值是2908元，低于该村的平均水平。我们可以得出，经济状况与满意度有很大的相关性。

从以上数据可以看出，除了“缴费方式”，“乡镇医院报销比例”两个指标外，13位村民对各项指标的满意度均低于总体村民对相应指标的满意度，而且他们对指标的满意度为“差”的数量明显多于总体村民对指标的评价。

四、村民对新农合政策的质性评价

在前文中，我们运用问卷调查法测量了村民对政策各个方面的满意度。在此，我们将运用访谈资料来展现村民对新农合政策的主观评价，以全面呈现村民的真实声音和政策的实践效果。应该指出，在合作医疗领域里，村民依靠自己的理解对制度作出恰当的评判是不容易的。诚如学者所指出的，尽管这种评判并非专业化而不可能绝对正确，但是，他们的感受是深刻而敏感的。[15]

（一）政策给农民带来的好处

访谈资料表明，村民普遍认为，新农合政策在一定程度上减轻了农民的就医负担。事实上，这也是村民参加新农合的根本原因。

那天晚上，我犯病了，我感到牙关紧，我孩子赶紧把我送到县医院，我总共花了3000多元，就报了2000多元，报了一多半。我才花了一千多，就把自己的命救了。人家（指医院）不给报销我不照样得花钱嘛。（个案1_60岁_女性）

我生病在这里住院，费用按照75%报销。我按照清单算了算，除去不报销的，大约能报销一半左右。由于现在知道治病可以报销，我从心态上就敢去看病了。不像以前，生了病总是拖着到诊所治疗，或者尽量在医院少住院，病情稳定了就赶紧出院，在诊所继续输液——在诊所至少不用交房钱。（个案3_63岁_男性）

我以前生病了就去诊所治疗，最多就是到医院检查后，医生开药后从外面的药店买。现在有了合作医疗，每当感觉身体不对劲时就去医院检查，医生说需要住院我就住院。农民现在也有钱了，报销下来花不了多少钱还比在诊所看着放心。（并且）医院各种费用标的清清楚楚，我觉得这政策挺好。（个案5_58岁_男性）

上述访谈资料表明，村民对新农合满意之处主要体现在合作医疗政策可以在一定程度上减少住院费用，减轻就医压力，缓解“怕住院”的心理负担。

（二）村民对新农合的不满

我们在访谈时发现，村民在承认新农合政策给他们了诸多好处的同时，也表达了他们的不满。许多村民抱怨“医院收费高”、“报销比例低”和“报销范围小”。

首先，医院收费高是村民对新农合政策不满的首要原因。对新农合政策进行评价时，大多数被访者都首先提出医院的收费问题。村民指出，新农合政策实施后医院出现了更加严重的乱收费问题。

我感觉没有参加合作医疗时，我住院看病花的钱跟现在报销后花的钱差不多。虽然农民现在住院治病可以报销了，但是医院的各项收费也都提高了。其实，看同样的病，花的钱差不多。我公公08年鼻窦炎做手术花了两千多，报销后花了八百多，这跟前年没有合作医疗时需要花的费用差不多。（个案7_50岁_女性）

我对政策一点都不满意，表面上看，在医院住院可以报销，但医院收费太高，最终还是花很多钱。以前每天测一次体温，现在每天测两次体温，有时候没测，护士转一圈就走了（还照常收费）。老百姓根本就看不起病，上咱们县医院看病还不明显，要是去了大医院你试一试，七八万的花，农民哪里生的起病啊。（个案9_53岁_男性）

村民对新农合政策能否满意关键在于，该政策能在多大程度上减轻他们的就医压力。医院的收费标准与新农合政策的报销比例对于减轻农民的就医压力来说是反向的关系。换言之，医院的收费标准过高，住院费用的基数增大，即使新农合报销了部分医疗费用，农民的支出仍然很大；而如果医院的收费标准降低，治疗费用和药品费用下降，农民参加医疗保险后的支出便会下降，他们对合作医疗制度的满意度势必会提高。

其次，住院报销比例低是村民对新农合政策不满的次要原因。村民对乡镇卫生院的报销比例比较满意，但对县级医院和市级医院的报销比例抱有微词。

市医院报销的比例太低了，对于没有钱的人来说，乡镇医院75%的报销比例就比较合理。但这里只能看小病，小病本身花的钱就少。关键问题是大病花钱太厉害，反而报销的太少了。（个案11_60岁_男性）

我对地区医院和县医院的报销比例都不太满意，看病后实际报销的太少了。我上次心梗在县医院住院的时候，花了五千多，报销了两千块钱，报了不到一半。医生说一些贵的检查只能按照一半报销。（个案13_60岁_女性）

从上述资料分析得出，农民对乡镇卫生院的补偿比例满意，对县级医院的报销比例持中立态度，但大部分农民都反映市级医院和市外医院的报销比例太低，这也与前文农民对各级医院的报销比例的满意度吻合。

再次，报销范围小是村民对新农合政策不满的重要原因。新农合政策的报销范围包括门诊报销和住院报销两部分。门诊报销的受益面较窄，且报销封顶线低，所以，大部分农民更加关注住院报销的范围。

我家参加了农村合作医疗，但我明年都不想参加了。我参加这个就是为了能看病报销，结果今年我们家孩子住院就没有报销。小孩把腿摔了，医院说这属于事故，也不给报销，还说孩子在学校有保险，孩子的病是属于学校保险报销的。我们家两个孩子玩闹不小心摔倒，腿骨折了，这为什么不给报销呢？（个案14_35岁_男性）

我对新农合政策的报销范围不满意，关键是很多药品不报销。我上次胃病住院，刚开始用的消炎药，后来吃不下饭，每天只能用营养药才能维持。但出院的时候医生说营养药不能报销。我看病花了将近三千元，才报销了一千元不到。（个案19_50岁_男性）

除上述问题之外，不少村民指出了新农合政策中存在的“徇私舞弊，套取国家资金”的现象表现出强烈不满，希望能加强检查力度”；另外，许多村民都在访谈中指出，希望扩大受益面，提高封底线，进一步提高村卫生室和镇卫生院的医疗水平。

五、结论：完善新型农村合作

医疗政策的三点建议

基于对M村新农合政策的实施效果分析，综合村民的希望和建议，我们可以从改进政策设计、做好政策宣传、健全医疗体系三个维度来完善新型农村合作医疗政策。

（一）改进政策设计

新农合政策要取得良好的实践效果，首先要有合理的制度设计。如果制度本身存在缺陷，那么，它就会影响降低这项制度的保障效力，或者导致政策目标的偏离。[16]结合访谈资料和问卷调查，我们建议从下述方面进一步完善政策的制度设计：适当降低市级医院和市外医院的起付线，提高报销比例；适当提高乡镇医院的起付线，减少“挂床”现象；适当提高封顶线，加大对大病患者的补偿水平；逐步简化报销程序，扩大报销范围；同时，改善基层医院的基础设施和医疗水平，加强对定点医疗机构和新农合经办机构的监管。

（二）做好政策宣传

M村所在县从2007年开始实施新型农村合作医疗，村民对该政策有了初步的了解。但近年来，国家对新农合政策不断地进行调整和完善，许多村民没有深入理解政策的内涵，部分村民对政策甚至有误解。现有研究表明，农民的知晓程度是影响政策持续性的重要因素。[17]因此，要强化村民对新型农村合作医疗政策的认知，有必要通过各种方式和渠道进一步做好政策宣传工作，包括入户介绍、媒体报道、发放宣传册、开辟咨询热线。M村的调查资料显示，47 %的村民认为，工作人员在收取参合费时回答农民的疑问，进行政策介绍这种方式是最好的宣传方法；40%的村民认为发放宣传册比较好，只有13 %的被调查者认为通过电视、电话咨询的形式宣传比较有时效性。

（三）健全医疗体系

农村的卫生保健体系由农村公共卫生服务、新型合作医疗制度和农村医疗救助制度三个部分组成。为了更加有效保障农村特困人口的健康，必须将农村最低生活保障制度、农村医疗救助制度与新农合制度衔接起来，以保证特困人口能够能够享受新型农村合作医疗的益处。[18]我们在调查中发现，新型农村合作医疗政策设计时没有有效瞄准农村弱势群体，农村医疗救助制度不完善导致了农村中弱势群体没有充分享受到合组医疗的好处。从这个角度说，在改进政策设计、做好政策宣传的同时，我们特别强调健全农村医疗体系，尤其是要健全和完善农村医疗救助制度。

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