慢性心力衰竭的诊治要点

张秀军

慢性心力衰竭（CHF）是大多数心血管疾病的最终归宿，也是最主要的死亡原因。根据我国2003年的抽样统计成人心衰患病率0.9%；据美国心脏病学会（AHA）2005年的统计报告，全美约有500万心衰患者，心衰的年增长数55万。引起CHF的基础心脏病的构成比，我国过去以风湿性心脏病为主，但近年来其所占比例已趋下降，而高血压、冠心病的比例明显上升。如据上海市的一项统计1980年CHF的病因，风湿性心脏病46.8%占首位，至2000年仅8.9%退居第3位，而冠心病、高血压病已跃居第1、2位。

CHF的诊断要点如下

心力衰竭的诊断是综合病因、病史、症状、体征及客观检查而作出的。首先应有明确的器质性心脏病的诊断。心衰的症状体征是诊断心衰的的重要依据。疲乏、无力等由于心排血量减少的症状无特异性，诊断价值不大，而左心衰竭的肺瘀血引起不同程度的呼吸困难，右心衰竭的体循环瘀血引起的颈静脉怒张、肝大、水肿等是诊断心衰的重要依据。

临床上左心衰竭最为常见，单纯右心衰竭较少见，左心衰竭后继发右心衰竭而致全心衰者，以及由于严重广泛心肌疾病同时波及左、右心而发生全心衰者临床上更为多见。

X线检查、超声心动图检查、放射性核素检查、心-肺吸氧运动试验检查、有创性血液动力学检查均可进一步帮助确诊。

心力衰竭的治疗要点如下

治疗原则和目的：从建立心衰分期的观念出发，心衰的治疗应包括防止和延缓心衰的发生；缓解临床心衰患者的症状，改善其长期预后和降低死亡率。为此，必须从长计议，采取综合治疗措施，包括对各种可導致心功能受损的危险因素如冠心病、糖尿病、高血压的早期治疗；调节心力衰竭的代偿机制，减少其负面效应如拮抗神经体液因子的过份激活，阻止心肌重构的进展；对临床心衰患者，除缓解症状外，还应达到以下目的：①提高运动耐量，改善生活质量；②阻止或延缓心肌损害进一步加重；③降低死亡率。

治疗方法：⑴病因治疗：①基本病因的治疗：对所有可能导致心肌功能受损的常见疾病如高血压、冠心病、糖尿病、代谢综合征等，在尚未造成心脏器质性改变前即应早期进行有效的治疗。②消除诱因：常见的诱因为感染，其次心律失常、甲亢、贫血也是心衰常见和加重的原因。⑵一般治疗：①休息：控制体力活动，避免精神刺激，降低心脏的负荷，有利于心功能的恢复。②控制钠盐摄入：心衰患者血容量增加，且体内水钠潴留，因此减少钠盐的摄入有利于减轻水肿等症状。⑶慢性收缩性心力衰竭的治疗：按心力衰竭分期：A期：积极治疗高血压、糖尿病、脂质紊乱等高危因素。B期：除A期中的措施外，有适应证的患者使用ACE抑制剂或β受体阻滞剂。C期及D期：按NYHA分级进行相应治疗。按心功能NYHA分级：Ⅰ级：控制危险因素；ACE抑制剂。Ⅱ级：ACE抑制剂；利尿剂；β受体阻滞剂；用或不用地高辛。Ⅲ级：ACE抑制剂；利尿剂；β受体阻滞剂；地高辛。Ⅳ级：ACE抑制剂；利尿剂；地高辛；醛固酮受体拮抗剂；病情稳定后谨慎应用β受体阻滞剂。⑷舒张性心力衰竭的治疗：可应用β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、ACE抑制剂，尽量维持窦性心律，保持房室顺序传导，保证心室舒张期充分的容量，对肺瘀血症状较明显者，可适量应用静脉扩张剂（硝酸盐制剂）或利尿剂降低前负荷，但不宜过度，因过分的减少前负荷可使心排血量下降。在无收缩功能障碍的情况下，禁用正性肌力药物。⑸顽固性心力衰竭及不可逆心力衰竭的治疗：对这类患者应努力寻找潜在的原因，并设法纠正，必要时行心脏移植术。