经尿道前列腺电切术治疗高危超大前列腺增生体会

胡树琛

摘 要 目的：探讨经尿道前列腺电切术（TURP）治疗高危、超大前列腺增生的疗效及安全性。方法：回顾性总结分析采用经尿道电切术治疗高危、超大前列腺增生45例，年龄65～80岁，前列腺平均重量110g。结果：平均手术时间为110分钟，术中出血量平均140ml，电切前列腺组织平均65g。发生TURS综合征先兆2例，无手术死亡病例。IPSS评分由术前26.4分降为6.2分，QOL由4.5分降为1.4分，最大尿流率由5.9ml/秒升为17.3ml/秒，残余尿量由120ml降为20ml，平均随访9个月，患者生活质量明显提高。结论：对于高危、超大前列腺增生患者，TURP术是安全、有效的。

关键词 良性前列腺增生 高危；经尿道前列腺电切术

资料与方法

临床资料：本组有手术适应证的良性BPH患者45例，完整收集病史、体格检查、肛门指诊，IPSS评分、QOL评分，并经泌尿系B超，经直肠彩超检查，血PSA检查等。年龄65～80岁，平均71.3岁。进行性排尿困难3～15年，有尿潴留病史者30例；并发冠心病32例，高血压38例，慢性支气管炎、肺气肿20例，肾功能不全12例，脑溢血偏瘫1例，糖尿病18例，其中23例合并两种或两种以上疾病。国际前列腺症状评分（IPSS）为24.7±3.4，生活质量评分（QOL）平均5.3±0.8，最大尿流率（Qmax）0～11ml/秒，平均5.2±3.9ml/秒。根据以下公式评测前列腺质量（g）：上下径×前后径×左右径×0.52×1.05。本组前列腺质量为100～225g，平均110g，其中前列腺重量大于200g患者6例。

术前准备：除按常规手术准备外，对并发有心、脑、肺、肾等重要脏器疾患的患者，均请相关科室检查、治疗，使其控制在稳定期；对伴有急性尿潴留、留置导尿管者术前常规使用抗生素。术前7～14天服用乙烯雌酚2mg，每天3次，以软化血管，使前列腺体积缩小，有利于减少术中及术后出血。并发糖尿病者围手术期空腹血糖控制在8.0mmol/L以下，餐后血糖<10.0mmol/L。

手术方法：本组均采用硬膜外麻醉，常规用尿道扩张器扩张尿道，经尿道直视下置入电切镜，进镜同时观察外括约肌、精阜、前列腺及膀胱颈部，注意双侧输尿管口与膀胱颈、前列腺的关系，测定膀胱颈部至精阜的距离。在精阜近端行环状电凝作标记以此为电切止点标志。确定精阜标志后先切除增生明显的中叶或最突出的侧叶，采用顺行切割、腔内分隔、被膜下推剥法，即先切6点钟标志沟，再倒转镜子切割12点钟处腺体被膜，然后在前列腺与外括约肌交界处分别将两标志沟相连，采用推剥法，利用镜鞘及切割环沿被膜与腺体之间推切剥离腺体至膀胱颈0.5～1.0cm处，然后大块快速切除腺体，最后修整膀胱颈部。如果中叶增生明显者，先切5、7点钟标志沟，阻断中叶血供，再从精阜近端推剥中叶腺体至膀胱颈0.5cm处，快速大块切除中叶，最后切除左右叶。术毕用Ellik冲洗出组织碎块，行Hartung排尿通畅试验。术毕，插入三腔导尿管（F20），气囊注水35～40ml，适当牵引固定。

统计学处理：所有数据均进行统计学处理，采用SPSS13.0统计学软件，数据以X±S表示。手术前后数据采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

本组45例手术时间90～160分钟，平均123±31分钟。切除前列腺组织净重40～100g，平均65g；术中出血量90～260ml，平均165.3±85.7ml。

术后行持续膀胱冲洗至膀胱冲洗液清亮，术后5～20小时内放开导尿管牵引，留置导尿管时间为4～9天，平均5.5天，拔尿管后不能自行排尿2例，再留置尿管5天，拔管后排尿通畅。3例拔管后出现尿痛，经对症处理2～3周后缓解。2例术后1个月出现较多肉眼血尿，经膀胱冲洗血块、持续膀胱冲洗等对症治疗后痊愈出院。术后发生尿道狭窄2例，1例尿道外口狭窄，后尿道狭窄1例，经尿道扩张3～5次后排尿通畅。无电切综合征、附睾炎、尿道狭窄、继发性出血等并发症发生。术后1、3、6、9个月随访，45例病人IPSS、QOL和Qmax手术前后比较差异均有显著意义（t=14.14～42.06，P<0.01）。

讨 论

良性前列腺增生是引起高龄患者下尿路梗阻的最常见原因[1]，如果年龄大于70岁且合并心、肺、肝、肾功能不全，脑血管意外后遗症、糖尿病等一种或多种疾病的前列腺增生患者，临床上统称为高危前列腺增生[2]。治疗如支架、气囊扩张、腔内热疗等尚未完全成熟或仍存在缺陷[3]。经尿道手术中应使用加温冲洗液，采用低压灌洗，严密观察血糖及血钠浓度。手术时间原则上控制在60分钟之内，如超过60分钟，常规给予10% 氯化钠溶液 20～60ml，速尿20～40mg，时间长则相应增加剂量，超过1.5小时常规急查血红蛋白、红细胞比积及血钠等电解质水平，如血钠降低至135mmol/L以下，应给予利尿及高渗盐水处理，同时尽快结束手术。术后仍应继续监测生命体征，关注三腔导尿管的冲洗情况，调整冲洗液流入速度，控制膀胱痉挛性疼痛和减轻尿道不适感。

综上所述，对高龄高危BPH患者，在积极治疗内科原发病的基础上，可以进行TURP手术。只要有充分的术前准备、严格的术中监护、细致的术后护理，娴熟的手术技术，TURP仍可作为治疗高龄高危BPH安全有效的方法。

参考文献

1 DisantostefanoR L，Biddle AK，Lavelle JP.The long-term costeffec-tiveness of treatments forbenign prostatic hyperplasia[J].Pharmaco-economics，2006，24（2）：171-191.

2 孙颖浩，许传亮，钱松溪，等.前列腺部分切除术在高危前列腺增生症中的作用.中华泌尿外科杂志，1997，18：611-618.

3 MinardiD，GalosiA B，YehiaM，et al.Transurethral resection versusminimally invasive treatmentsofbenign prostatic hyperplasia：results oftreatments.Our experience[J].ArchItalUrolAndrol，2004，76（1）：11-18.