管窥即时检测

辛妍

体外诊断（IVD）通过评估试管中的分析物——或者更广义的说是在活的有机体之外的受控环境中——进行测试并提供诊断。有些测试要在实验室或专业的健康设施中进行，而有些测试可以在消费者家中进行。

在世界各国，体外诊断已经成为医疗保健行业的一个重要方面，用于诊断、监控、筛查以及评估疾病的倾向和诱因，从而提供更多的与患者相关的医疗信息。通过体外诊断，患者可以得到更早、更恰当、更有针对性的治疗，从而缩短其住院时间和康复期，尽可能地消除昂贵治疗，并减少对并发症的治疗费用，这有利于人口健康和经济的长远增长。

体外诊断市场包括免疫组织化学、分子诊断、献血者筛查、血液学、止血和即时检测等。该市场受与年龄有关的疾病的驱动，如心血管疾病、糖尿病等，同时癌症和传染性疾病日益增加也促进了体外诊断市场的发展。此外，新的病原体，如每年都发生的季节性流感病毒菌，也使得对诊断测试的需求上升。据估计，诊断测试提供了超过60%的患者信息。

公众意识的日益增加，加之医疗服务提供者需要改善诊断产品和技术，从而提供早期正确的临床诊断来管理疾病的压力越来越大，造就了体外诊断行业的持续增长。根据2013年3月出版的《医疗器械领袖系列——2013～2023年领先体外诊断公司》的数据，2012年全球体外诊断市场的收入为516亿美元。而英国伦敦的商业信息提供商Visiongain的一份最新报告预测，全球体外诊断市场整体收入将于2017年达到810亿美元，并将稳步增长到2023年。

全球体外诊断市场被如Roche、Abbott、和Johnson & Johnson（市场前三位）等领先公司主导，同时，一些大企业集团如Siemens和Danaher，以及一些小的专攻诊断产品的专业公司如bioMerieux、Bio-Rad和Sysmes，也同样参与竞争。2011年，仅领先的10大体外诊断产品制造商就占据了整体行业全球收入的71.3%。总部设在美国的制造商领导全球体外诊断市场，前10名中有六家公司是美国公司，而美国也占据了全球体外诊断市场份额的47%。

随着体外诊断市场发展得更有效、成本更低，从手动测试向自动化方法的转变至关重要。体外诊断产品制造商都在努力开发新颖、准确、容易使用、安全且方便的产品，尤其是近年来各式各样的易于使用的手持式和台式设备的推出。最知名的手持式即时检测设备之一是i-STAT临床分析仪（Abbott），它可以进行的测试数目不断增加，而且能与许多主要的LIS/HIS系统接口，这样患者的检测结果可以上传到电子病历中。

目前的趋势是患者护理从医院向其他医护设置转移，而体外诊断很可能会效仿这一转移。为顺应这一趋势，即时检测（POCT）将体外诊断转到医院环境以外，进入患者自我管理的领域。即时检测与健康素养的提高相结合，将传统的医生-患者的医疗模式转变为另一种模式，患者可以在包括监测和治疗方面有更多的亲身实践，因此医生也越来越意识到即时检测的诸多好处。目前，即时检测市场占全球体外诊断市场的12%。预计在2013到2017年，即时检测市场的销售量将强劲增长，复合年增长率将达到6.1%。本文谨从即时检测管窥全球体外诊断技术及市场的发展。

即时检测的地位

即时检测是指在患者旁边或接近患者的地方进行医疗检测，其目标是在很短的时间内在患者附近或旁边收集样本并获得结果，在病人离开前就可以做出必要的治疗调整计划。

以前，实验室测试在中心实验室由实验室工作人员来执行。另外，一些测试在独立于中心实验室的“卫星”实验室中进行，但仍然由实验室工作人员来操作。而即时检测在患者附近，或者在患者旁边进行，通常不需要由专门的实验室工作人员操作，这显然是与历史悠久的中心实验室完全不同的模型。使用即时检测设备最大的好处是可以在电子病历中立即得到设备的检测结果。通过软件界面加强沟通，该结果可以即时共享给医疗团队的所有成员，减少周转时间。当目标导向治疗技术（GDT）与即时检测和电子病历配合使用时，发病率和死亡率明显降低。

即时检测植根于对速度的迫切需要，特别是在传染性疾病和公共卫生相交的领域，而能快速得到可用性测试结果的功能是即时检测的采纳和使用持续增加的主要原因之一。如果医师在施行治疗时能及时地拥有所有的信息（包括临床测试结果），那么医疗保健系统的临床效率将会提高。可用的临床试验结果将使他能够做出适当的决定，并且能加强患者入院出院的所有现有情况的相关文档的归档，而完整的文档将会改善病人护理，并减少不必要的再入院，这对临床有效性和财务方面都有积极的影响。

从即时检测的概念推出以来，与中央实验室的检测结果相比，即时检测在准确性和可靠性方面不断提高。现在很多检测能提供更高的准确性和精度，具有检测干扰物质的能力。目前即时检测已经在全世界范围建立起来，并且在公众健康方面扮演着重要角色。

战略咨询公司Enterprise Analysis Corportion（EAC）的一份最新报告称，随着医院增加更多的设备，尤其是心脏检测量的迅速增加，即时检测持续稳步增长。例如主导心脏标志物即时检测市场的Alere公司的Triage系统的心脏检测增加了70%，而Abbott公司的i-STAT系统的检测量增加了两倍。同时，医院的即时检测变得更加复杂，在EAC调查的医院中，有将近一半使用4台及以上的即时检测仪器；在2011年，使用6台及以上不同的即时检测仪器的机构占23%，而在2007年仅有5%。

即时检测的应用

即时检测的应用包括血糖测试、血气和电解质分析、快速凝固测试、快速心脏标志物诊断、药物滥用筛查、尿带测试、妊娠测试、粪便隐血分析、食品致病菌的筛查、血红蛋白诊断、传染性疾病检测和胆固醇筛查等。一些新兴应用包括全血细胞计数、白血细胞计数、输血凝血、血小板功能测试、输血/输液需求、和抗血小板治疗等。

更便宜、更小、速度更快和更智慧的即时检测设备使得检测更有成本效益，因此即时检测的使用越来越多。例如，传染性疾病控制要求准确快速的诊断，从而受影响的人可以被及时治疗以限制感染的传播。艾滋病毒感染的检测——特别是在缺医少药的人群——已经被快速的即时检测HIV测试彻底改变。这些测试允许外联程序和急诊室临时诊断艾滋病毒感染，并且在患者离开之前就能提供筛查测试结果。

正如耶鲁大学医学院检验医学系的Sheldon Campbell博士所言，即时检测“大爆炸”对快速鉴定和治疗艾滋病毒感染者产生了根本的影响。过去人们要去保密的艾滋病毒检测设施处提供血液样本，然后过几天才能取回结果，但问题是只有70%的人会最终返回保密测试站取结果。在美国大概有三分之一的艾滋病患者并不知道自己患病。而快速的艾滋病毒即时检测可以即时给出阴性的或者是暂时阳性的结果，用于治疗的参考，或者是提供相关的预防咨询。特别是即时检测已经“近于根本的”防止了艾滋病毒到新生儿的传播。如果受感染的母亲在分娩前没有接受预防性抗逆转录病毒治疗，那么婴儿的传染率是30%；但是如果接受了治疗，哪怕是在临产的时候接受，这一数字可以下降到1%。当一个未经检测的孕妇开始生产时，你不可能等两天来获取艾滋病毒检测结果，而即时检测技术解决了这一问题。

加强的即时检测并不仅仅是关于艾滋病毒检测，新的快速丙型肝炎病毒测试也可以达到类似的效果。

即时检测技术持续发展，各公司也一直努力致力于此：

2012年，Roche推出的cobasb123即时检测系统通过了美国食品和药物管理局（FDA）的批准。这种移动血气分析仪是专门为医院的即时检测设置设计的，使用它，专业医疗人员可以现场评估病人的氧合水平和电解质平衡等。通过使用Roche的即时检测数据管理系统cobasbge链接软件和cobasIT1000应用程序，cobasb123即时检测系统可以与IT环境实现无缝连接（以无线方式或通过网络端口）。Cobasb123即时检测系统在2011年赢得了医疗设计卓越奖金奖，并获得了医疗保健为优秀的产品设计而设立的红点设计奖。

2013年5月，西班牙的STAT Diagnostica公司开发出一种新的即时检测系统，并宣称该系统可以在特定医疗条件下简化诊断，并缩短获取结果的时间。该系统在单个设备中整合分子和免疫分析技术，是易于使用的多功能平台，在30分钟内就能拿到现在用其他方法需要几天才能得到的检测结果。首次临床应用将针对传染性疾病的检测、抗生素耐药性测定和危重病患者的生物标志物检测。

另外，担心骨质疏松症风险的消费者很快就可以有一个新资源——用他们的指甲尖。在2013年6月底，Crescent Diagnostics（都柏林）将推出骨质量检测（BQT），测量指甲的角蛋白水平，以替代传统的骨质量指标——胶原。这种消费者-实验室套件最初将出现在爱尔兰、英国和其他欧洲市场，特别是德国和瑞典。测试将使人们能够用简单并具有成本效益的方式来评估他们的骨质疏松症风险水平。测试本身大概需要4分钟的实验室时间，对消费者而言的成本为39英镑（约合60美元）。相比之下，传统的DXA扫描需要临床医师的服务，大约需要一个小时的时间，花费约200英镑（合300美元）。

但并非所有的检测都能用即时检测得到理想的结果，比如流感测试。快速流感测试明显比基于实验室的测试逊色，因为对即时测试而言，要获得好的标本是一项巨大的挑战。目前，可用的标本只是有数百而不是数千的流感病毒颗粒，但为了准确地快速抗原测试，需要成千上万的颗粒。所以，与病毒培养或黄金标准——分子扩增——相比，流感测试的即时检测只有50%～70%的有效性，有时甚至更少。

即时检测的未来

即时检测将继续受两方面的推动：一是技术，二是对及时产生结果从而改善患者疗效的需求。

分子诊断的新兴技术将开始产生新的即时传染性疾病检测，能够达到与基于实验室的方法相同的性能。在未来几年，即时检测中的链球菌或呼吸道合胞病毒测试，可以对感染者做出很好的即时检测分子诊断，这将会对个人患者和公众健康产生重大影响。

另外，检测也从使用液体试剂向使用固相试剂和电化学方法转变。分析仪系统大多需要全血，这就消除了离心分离，从而进一步简化了即时检测设备的使用。许多设备需要较少的步骤进行分析，并且缩短了测试时间。因此，现在许多即时检测设备免国家一级影响评估。

在不久的将来，预计关于即时检测质量保证方面的法规将会包括专业的程序，其严格程度等同于中等复杂程度的测试，以确保检测结果的质量。

虽然有了许多的改进，但即时检测一直是个挑战。相比临床实验室所做的相同的检测，即时检测检测的单位成本仍然偏高。但是，不可否认，即时检测的快速结果可以改善对患者的治疗，尤其是预后效果的提高，这是即时检测特有的优势。然而，最终即时检测也不会完全取代临床实验室，因为测试的范围一直在改变。今天看来深奥的东西可能是与技术进步、新的治疗选择和新护理模式相关的未来的即时检测。随着基因组学和蛋白质组学的成熟，新的深奥的测试将会大幅增长。

许多在发达国家可用甚至是常用的先进技术目前在一些发展中国家仍然无法使用。这一方面是因为财务方面的局限性，另一方面是由于高要求的实验室设施的缺乏。而体外诊断行业可以克服这些障碍，尤其是即时检测，为欠发达地区提供了创新的诊断工具。将患者及其家人和整个社会的利益作为一个整体，健康的利益相关者和整个社会必须意识到，将资金用于体外诊断是明确的健康投资，是对未来医疗保健需求的可持续发展的巨大贡献。希望即时检测的持续发展能快速造成世界性的影响。