锁骨下静脉置管的护理

郭利明

中心静脉置管广泛用于中心静脉压监测及重症患者的抢救，并应用于静脉高价营养及浅静脉穿刺困难者[1]，重症监护病房（ICU）住院患者由于需要长期输液、输入血制品、静脉营养治疗，或紧急情况下输注大量液体，外周静脉输注速度较慢，另外药物及高渗液体等可，能对血管的刺激，此时中心静脉置管是较好地选择。

【摘 要】目的：总结探讨锁骨下静脉置管的并发症及护理应对策略.方法：我科自2010年10月-2013年4月对220例危重并发症病人及大手术后病人行锁骨下静脉置管， 220例病人资料进行收集和回顾性分析.结果：对存在的护理问题即穿刺失败、导管堵塞、穿刺点出血和渗血、穿刺局部疼痛、导管脱出和移位等进行原因分析并针对问题的原因采取有效的护理对策，使置管护理取得满意的效果。

【关键词】 锁骨下静脉置管；护理；应对策略

1 临床资料

220患者中，男性154例，女性66例，年龄10～84岁。病因分别为：ARDS10例，晚期癌症20例，全麻术后病人30例，重度脑外伤40例，脑溢血45例，急性药物中毒20例，肾功能衰竭8例，MSOF10例，呼吸衰竭10例，重症复合外伤27例。

2 穿刺部位及并发症

我科中心静脉穿刺均以锁骨下静脉做穿刺血管.本组锁骨下静脉留置时间在1-56天，本组3例1次插管失败，出现插管并发症者10例，其中出血和血肿1例，气胸2例，感染2例，脱管1例，堵管4例。

3 置管的护理

3.1术前准备 术前备好手术用具，包括肝素生理盐水及局麻药物。根据患者是否清醒给予相应处置，我科脑出血，脑外伤，及复合伤较多，患者比较烦躁不安，穿刺前多需要给予适量镇静，及约束患者四肢，方便穿刺，对神志清醒的病人说明穿刺目的及置管的必要性，加强心理护理，消除病人恐惧、焦虑情绪，取得合作。

3.2穿刺方法 患者去枕头低位（15～30°），头偏向穿刺对侧，肩背部垫一小枕，常规消毒铺巾，中心静脉穿刺套管用肝素盐水冲洗待用。取锁骨中外1/3交界处下缘0.5～1.0 cm处为穿刺点，局麻成功后，穿刺针指向锁骨上窝，与胸壁成30°角，紧靠锁骨背面，缓慢刺入，当刺入6～10 cm后有穿透感时，停止进针，然后缓慢边退针边抽吸，有暗红色血液抽出说明已进入锁骨下静脉，然后将穿刺针退出，用扩张器扩张导引钢丝周围组织，将中心静脉导管沿导引钢丝插入，退出导引钢丝，用注射器回抽，血液回流顺畅，说明置管成功，局部用敷料包扎、固定或用透明膜粘贴固定。

3.3护理体会 （1）置管后严密观察穿刺部位有无红肿及渗血等，严防感染，注意局部是否有红肿，及全身发热、寒战等全身感染情况。导致感染的原因有病人自身因素、术区皮肤消毒不严，敷料污染，穿刺创面未保持干燥，穿刺时导管污染，插管时导管被皮未肤病污染原体污染是引起导管相关感染已确定的危险因素[2]， 细菌要经皮肤沿导管移行至血管，由血管进入血液，在患者免疫力低下，抗感染能力下降，加上局部组织水肿，易导致局创面部发生感染[3]，所以穿刺整个操作过程必须遵守无菌原则[4]。（2）预防堵管的关键在于勤于巡视，及时处置堵管，重在提前预防堵管。堵管的原因较多，一般置管时间越长， 堵塞的可能性越大，由于导管长期置于静脉中，对静脉血管的损伤及妨碍血液回流，引起局部血管反应性炎症，导致血栓形成[5]。导管堵塞主要由多方面因素所致：一是由于输注高价营养液后导管冲洗不及时，不彻底、导管内局部药物残留；二是由于导管打折，扭曲，导致输液速度过慢等原因导致血液返流至导管内，形成血栓.三是多种药物同时从同一通输注，并未及时冲管，在输注碳酸氢钠，脂肪乳，白蛋白，血液及血液制品后一定要用生理盐水彻底冲管后再给其他药物或封管，清洁管道，可大量减少堵管的发生，所以预防堵管，要做到 勤巡视，勤冲管，正确封管.（3）我科脑出血，脑外伤，及复合伤较多，患者比较烦躁不安，故此防止，道脱落也非常重要，患者烦躁不安时，一定要约束患者四肢，防止患者时因躁动拔管.必要时根据病情请医师给予适当镇静。

4 讨论

中心静脉置管广泛应用于危重病人的抢救。在ICU抢救危重患者时，迅速建立静脉通路，是保证抢救治疗成功的第一步。锁骨下中心静脉置管因暴露较好，好穿刺，护理方便，污染相对较少，输液管理方便，且我科在脑出血，脑外伤，复合伤及危重患者治疗中充分发挥了锁骨下中心静脉置管的优越性，明显减少了中心静脉感染，及减少反复外周静脉穿刺次数，极大地减少了中心静脉堵管的可能，为重症患者紧急抢救赢得了宝贵时间。锁骨下中心静脉置管虽然有许多优点，但它毕竟是有创伤的输液方式，有各种并发症，有的并发症甚至可能危及生命，故次，应严格掌握适应证，严格无菌操作，准确掌握穿刺方法，减少反复穿刺，防止置管不当引起气胸、血胸、神经损伤等。置管成功后，最重要的是保护利用好中心静脉置管， 加强巡视及护理，及时发现置管后的护理问题，一旦发现有感染，堵管，出血，脱落等可能时，要及时采取有效的护理措施，尽最大可能避免并发症的发生，必要时宁可拔除中心静脉置管，也要预防诸如全身感染出现菌血症，敗血症的可能.总之，做到穿刺准确，消毒严格，勤于巡视，及时冲管，可以极大可能地降低中心静脉置管护理问题的发生率。

参考文献：

[1] 林武，翟紫红.中心静脉置管术及护理体会[J].实用护理杂志，1992：32-33.

[2] 吴国豪.中心静脉置管感染的防治[J].肠外与肠内营养，2002，9（3）：181184.

[3] 汪守风，江宾，邓德明.外周静脉留置针致静脉炎原因分析及预防.中华护理杂志，1999，34（6）：372373.

[4] 于卫华.中心静脉置管的临床应用与护理进展[J].护理研究，2004，18（1A）：2123.

[5] 陈香凤.神经外科患者深静脉置管留置时间的原因及对策[J].实用临床医药杂志，2006，2（2）：59.