限制性液体复苏在抢救创伤失血性休克治疗中的临床观察

赵胤 李卫霞

失血性休克是急诊和重症监护常见的临床急危重症。以前对失血性休克的治疗，多采取快速、大量液体复苏，迅速恢复有效循环血容量，但后来发现，在出血尚未完全控制的情况下，快速容量复苏患者的血红蛋白、PH值、凝血机制、并发症、治愈率、死亡率和实行限制性液体复苏患者对比，后者的存活更多、预后更好，有明显的差别。

资料与方法：选择2006年1月至2013年3月收治和转入我科ICU的失血性休克患者85人，主要以急性上消化道出血 、腹腔脏器破裂、子宫卒中，分2个时间段进行对比。第一阶段是2006-2009年，采取休克后快速补液，容量复苏，第二阶段是2010年至2013年， 引入限制性液体复苏概念后，寻求一个最佳复苏平衡点，最大限度挽救生命，恢复器官功能。对比2个阶段中患者治愈率、好转率、死亡率可以发现，实行限制性液体复苏的患者生存率明显高于传统的快速容量复苏。二者具有可比性，P<0.05。第一阶段人数40人，男性35人，女性5人，平均年龄39.8岁。第二阶段45人，男性 32人，女性13人，平均年龄42.3岁。其中交通伤致腹腔脏器破裂32人，消化道出血45人，子宫破裂卒中8人。采用院前急救，开放气道，建立静脉通道，急诊手术，术后转入EICU全程跟踪病情变化方法。

讨论：

限制性液体复苏是指机体处于有活动性出血的创伤失血性休克时，通过控制液体输注的速度使机体血压维持在一个较低水平的范围，直到彻底止血。其目的是找到一个复苏平衡点，在此既可以通过液体复苏适当恢复组织器官的血流灌注，又不至于过多地扰乱机体的代偿机制和内环境。从以上图表可以看出，1>失血性休克患者快速容量复苏血红蛋白在复苏后迅速下降，血细胞比容亦明显下降，红细胞携氧能力降低，血氧饱和度监测>90%的患者人数明显少于限制性复苏患者。2>PH值降低，处于酸中毒情况，过多消耗体内碱含量，BE负值人数增加。48小时内血乳酸恢复正常明显少于限制性复苏患者，而发生MODS和ARDS的人数也明显增多。3>约有75%的患者出现出凝血不凝的情况，由于快速补液，在全麻和肺部损伤患者中出现急性左心衰的比例较高，平素身体素质较好的青壮年经积极利尿、强心对症处理可以纠正，但一些年老体弱有基础疾病的患者死亡率就比较高。创伤后出血慢性液体的输注能逐渐建立循环，减少再灌注时活性氧成分的产生，改善免疫反应和心血管系统功能。4>术后腹腔渗出液明显增多，渗出液的增多，为腹腔术后感染及相关并发症留下严重的隐患。5>延迟复苏较早期快速容量复苏可以减慢出血速度，减少凝血因子的稀释，减少损伤血管因压力的变化发生再发出血。避免损伤-补液-稀释-出血-再补液-再稀释-再出血的恶性循环。6>临床观察说明，发生失血性休克患者立即进行快速容量复苏是不利的，但不能一味强调拒绝补液。这就要求寻找一个复苏平衡点，要补液，补多少，使用何种液体，血压控制在何种水平。需要强调的是，为控制的出血，采取低压复苏时间太长会加重酸中毒，抑制心脏舒缩功能，时间最好不要超过60分钟，应尽快止血或手术。7>复苏液体：院前急救以生理盐水为主，它可以短暂的扩张血管并且稳定血容量；乳酸林格液由于其渗透压，电解质、缓冲碱含量及PH与血浆相似，因此是一种有效地维持循环血量，提升血压，降低血粘度、增加血液流速，改善循环、防止不可逆休克的复苏液体；白蛋白：主要作用是低血容病人中维持胶体渗透压，促进液体重吸收，维持液体在血管中的保留时间，能够清理自由基抗氧化功能，减少白细胞与内皮细胞之间作用，供应组织能量，但来源有限；高渗氯化钠羟乙基淀粉40注射液.张会英等〔1〕通过术中失血性休克病人进行高渗盐复合液静脉给药，观察肝、肾凝血功能、电解质、血常规的变化，结果显示在治疗期间未见实验室检查有明显异常。

参考文献：

[1] 张会英、留杰、葛艳玲等高渗氯化钠羟乙基淀粉40注射液在抗术中失血性休克的临床观察，2007，36（8）71-72.