糖尿病视网膜病变激光光凝治疗效果的临床观察

杨小红 黄漫清 郭洁珍 魏文穗 曾琼英

【摘 要】目的：观察糖尿病视网膜病变（diabetic retinopathy，DR） 激光光凝治疗的疗效，探讨最佳的光凝方式和时机。方法：对112例195眼（非增殖期60眼，增殖前期82眼，增殖期53眼）DR患者按病变程度分别行格子样视网膜光凝、局部视网膜光凝、次全视网膜光凝、全视网膜光凝及超全视网膜光凝治疗。术后随访1年以上，对比分析光凝前后视力、眼底及荧光血管造影结果的变化情况。结果：光凝治疗后173眼有效，总有效率为88.71%，其中非增殖期58眼有效（96.67%），增殖前期75眼有效（91.46%），增殖期43眼有效（81.13%）。治疗后55眼视力提高（28.20%），120眼视力不变（61.54%），20眼视力下降（10.25%）。结论：激光光凝术对治疗DR有显著疗效。应尽早发现、及时光凝以阻止病情发展，保护视功能。

【关键词】糖尿病视网膜病变；激光光凝术；临床观察

糖尿病视网膜病（diabetic retinopathy，DR） 是糖尿病常见的并发症之一，是一种致盲性眼病。随着物质生活水平的提高，人口老龄化，糖尿病发病率攀升，DR的发病率也随之越来越高，严重影响了病人的视功能和生存质量，DR在欧美等发达国家已被列入四大致盲眼病之一[1]。近30年来，大量资料表明，激光光凝术是治疗DR、预防失明的有效手段，而且掌握激光治疗的方式和时机十分重要。现将本科近20年来经治的DR患者中随访资料完整的112例的治疗情况分析总结如下。

1 对象和方法

1.1 对象 回顾1990年至2010年间确诊为DR，在我院接受激光光凝治疗的患者112例195眼，根据其眼底检查和FFA检查结果分为非增殖期（60眼）、增殖前期（82眼）和增殖期（53眼）。其中男性49例，女性63例；年龄最小27岁，最大76岁，平均58.3岁；病史最短3年，最长28年，平均14.9年；双眼83例，单眼29例。

1.2 检查方法 治疗前作常规眼科检查，包括视力、裂隙灯、眼底、眼压、散瞳三面镜检查、眼底照相及FFA检查。光凝后半月、1月、3月、6月、l年复查视力和眼底，3-6月复查FFA。

1.3 治疗方法 使用日本Nidek GYC-1000倍频532激光机、美国HGM M-5氩氪激光机或法国光太（BIV）VIRIDIS-LIET 532激光机对DR患者进行光凝治疗。基本方法有局部融合性光凝、次全视网膜光凝（mild PRP）、全视网膜光凝（PRP）、超全视网膜光凝（E-PRP）及格子样光凝，以上方法常可联合应用。一般采用光斑200-500nm，光凝后极部时宜选用较小光斑，周边部则用较大光斑，间距为0.5-1个光斑大小；时间0.1-0.2S；能量先从较低的100mv逐渐加大至产生Ⅱ级光斑为度，避免使用过强的能量加重网膜水肿，常用能量为150-300mv，若屈光介质混浊者（如白内障、玻璃体混浊、视网膜水肿等）应加大输出功率以获得有效的治疗反应。每l-2周做一次，共治疗2-5次，共击射1500-3000点（E-PRP时光斑数可达3000-6000，分5-8次完成）。黄斑区局灶性光凝和格子样光凝时间0.1S，光斑50-100nm，共50-200点。

1.4 疗效评估标准

视力：用国际标准视力表检查，视力≥0.l者，每增加2行为提高，减少2行为降低，不足2行为不变；视力<0.l者，以0.02为变化标准。

眼底：复诊时视网膜上可见清晰的光凝斑，视网膜原有出血吸收或减少，或在色素斑的间隙偶见残存的微动脉瘤或复发的小出血斑为有效；否则为无效。

FFA：将两次FFA对比，原视网膜出血吸收或减少，无灌注区基本消失，原有NV消退，无新的NV产生，未发生新的玻璃体积血为有效；出现上述情况为无效。

1.5 随访时间 随访12-24个月，平均16.7个月。

2 结果

本组195眼中173眼有效，总有效率为88.71%，其中非增殖期58眼有效（96.67%），增殖前期75眼有效（91.46%），增殖期43眼有效（81.13%）。治疗后55眼视力提高（28.20%），120眼视力不变（61.54%），20眼视力下降（10.25%）。

3 讨论

视网膜血管闭塞性循环障碍是DR的主要特征，光凝已证实可使视网膜微动脉瘤、新生血管萎缩，网膜水肿减轻，出血、渗出吸收，达到改善视网膜循环的目的。其机理是光凝的热效应破坏了部分视网膜富含线粒体的光感受器，使耗氧低的胶质细胞代替耗氧高的感光细胞，从而减少了视网膜的耗氧量。另外，光凝后赤道部视网膜变薄，脉络膜组织的氧份进入视网膜内层，从而改善视网膜的缺氧，扩张的血管会收缩，黄斑区的血供也得到改善[2]。最近研究提示，光凝可通过使视网膜色素上皮活跃，有利于新生血管抑制因子的产生。光凝还可促进视网膜色素上皮和血管内皮细胞再生，重新建立完整的血-视网膜屏障，减轻黄斑水肿[3、4]。因此，业界已公认，视网膜激光光凝是治疗DR的有效措施[5]。

本组病例经视网膜光凝后总有效率达88.71%，其中非增殖期有效率96.67%，增殖前期有效率91.46%，增殖期有效率81.13%，说明非增殖期及增殖前期的治疗效果明显优于增殖期[6]。所以，对DR的激光治疗应以早做、及时做为原则，不应错过良好的治疗时机。不同分期DR应选择不同的光凝方法，其预后和病变进展情况也不同[7]。对非增殖型Ⅱ期的病例，黄斑区有微血管瘤或黄斑水肿明显可慎重使用局部性光凝或低能量的格子样光凝治疗。对非增殖型Ⅲ期或病变范围超过3/4网膜面积，有进行性发展倾向的或血糖控制不良，应及时行次全视网膜光凝，可保存视力并预防病变向增殖期发展。对增殖型Ⅳ、Ⅴ期的病变或后极黄斑水肿渗出明显的行全视网膜光凝则刻不容缓，我们观察有部分病例全视网膜光凝后黄斑水肿明显消退[8]，不要等到玻璃体大出血时才考虑激光治疗。对虹膜红变、继发新生血管性青光眼的应做超全视网膜光凝，必要时加抗青手术以稳定病情[9]。对存在高危特征的增殖期DR是否应使用激光治疗尚有争议，但多数认为激光治疗的益处明显大于不良反应，因而对此类病人应迅速进行激光治疗[10]。对玻璃体出血、混浊明显，窥不清眼底的增殖型DR经保守治疗3个月未吸收，应先做玻切手术后行眼内光凝或尽快完成全视网膜光凝[11]。若无条件做玻切手术的亦可在保守治疗的同时看清哪个方位网膜就先在那里光凝的方式进行治疗[12]。

治疗后视力提高者占28.20%，视力不变者占61.54%，视力下降者10.25%，说明光凝能有效地保存视力、预防失明，但并非所有病人都有效。治疗前应向病人说明DR对视力的危害、光凝的效果及副作用等，以争取病人的合作，并定期追踪眼底情况，及时发现，早期治疗。

参考文献：

[1] 赵涛.激光光凝治疗糖尿病视网膜病变的临床探讨.中外医疗，2009，28（32）：72

[2] 胡琦，徐锦堂，崔浩.氩激光治疗糖尿病性视网膜病变疗效观察.中国实用眼科杂志，2002，20（2）：95

[3] 李凤鸣主编.眼科全书（中册）.人民卫生出版社，1996：2320-2329

[4] 孙心铨，王燕琪，敖丽君等.激光全视网膜光凝术激光量和疗效的临床分析.中华眼底病杂志，1997，13（1）：195

[5] Neubauer AS， Ulbig MW. Laser treatment in diabetic retinopathy [ J].Ophthalmologica，2007，221 ： 95-102

[6] 彭启隆.532nm激光治疗不同分期糖尿病视网膜病变的疗效观察.中外健康文摘，2013，3，10（11）：90-92

[7] 齐慧君，黎晓新.不同分期糖尿病视网膜病变激光治疗预后分析.中国实用眼科杂志，2004，22：801-803

[8] 伟琼，吴海洋，刘燕.视网膜氩激光光凝术联合安明胶囊治疗糖尿病视网膜病变近期疗效观察.国际眼科杂志，2006，6：698-699

[9] 邹吉新，张繁友，张戈非等.全视网膜光凝治疗糖尿病性视网膜病变的疗效观察.中国实用眼科杂志，1998 ，16（10） 593

[10] 任炼儿.氩激光治疗糖尿病性视网膜病变的临床研究.眼科，1998，7（2）：86

[11] Binz N， Graham CE， Simpson K， et al. Long-term effect of therapeuticlaser photocoagulation on gene expression in the eye.FASE B J， 2006， 20（2）： 383-385.

[12] Ehandhry NA，et al.Early vitrectomy and endolaser photocoagulation in patients with type I diabetes with severe vitreous hermorrhage.Ophthalmology，1995，102：1164