膝关节骨周围巨细胞瘤治疗决策小探

李卓 南丰 董建俐

【摘 要】骨巨细胞瘤（giant cell tumor of bone）是一种常见的骨科侵袭性肿瘤，由于其高发人群为青壮年，其社会家庭特殊性决定了治疗措施及目标有别于一般肿瘤，本文复习相关文献，总结膝关节周围骨巨细胞瘤外科治疗措施，探讨其各自利弊，为今后临床骨巨细胞瘤治疗提供一定的建议。

【关键词】膝关节；骨巨细胞瘤；GCT；外科治疗；肿瘤

骨巨细胞瘤（GCT）是一种侵袭性、破坏性的骨骺病变，约占原发骨病的5%～7%，多发生在20～40岁的青壮年，女性多于男性[1]。最常见发生部位在股骨远端、胫骨近端、桡骨远端和肱骨近端等大关节部位，也可见于脊柱、骨盆、胸骨、肋骨、颅骨、跟骨等处[2-4]。由于GCT多发生于青壮年膝关节周围，青壮年既是家庭的顶梁柱，也是国家的发展的主力军，其家庭、社会的作用价值，决定了其治疗需要考虑因素的复杂性。如何进行青壮年膝关节GCT的治疗，如何在损伤最小的情况下获取膝关节功能保留的最大化和复发率的最小，是每一个骨外科医生必须要认真考虑的问题。

鉴于GCT生物学行为特殊，其局部侵袭性常导致局部复发，其治疗目标是清除肿瘤，有效的减少复发，并最大限度的保留肢体功能。随着科学技术的发展，治疗方式可选择性的增多，从病损内刮除到阶段性切除，各有优势，众说不一，尚无统一方案[5-11]。但依据肿瘤的临床特点及分期分级，恰当的选择治疗方式，既保存了肢体功能，又避免了复发。目前病灶刮除和瘤段切除是骨巨细胞瘤的主要的常规外科治疗方法。以下主要讨论目前已经报道的膝关节周围GCT的治疗方法，比较其利弊，探究最佳治疗方案。

1 病灶刮除术

病灶刮除术是骨巨细胞瘤的基本治疗手段，适合于Campanacci I、Ⅱ级骨巨细胞瘤，主要缺陷是肿瘤复发率较高。单纯瘤腔内刮除植骨术治疗骨巨细胞瘤后局部复发率高达27% - 52%[12]。为控制肿瘤复发，一些学者通过采取如高温灭活（微波、电烧等），低温冷冻（液氮冷冻），化学试剂涂抹或浸泡（石碳酸、无水酒精 50%氯化锌、双氧水等）[13-14]、高速磨钻和脉冲冲洗[15-16]等辅助治疗处理刮除后的病灶，可明显降低复发率。

2 瘤段切除

瘤段切除适合于Campanacci III级骨巨细胞瘤，破坏了关节的完整性，不同程度的损害关节功能，同时还需要行瘤段灭活再术，自体骨移植、异体骨移植、假体置换等不同形式的关节功能重建术，手术较复杂。

在病变范围小的情况下，自体植骨为首选植骨方式。郭乐斌等[17]提出对儿童及青少年采用自体骨充填，通过爬行替代而达骨性愈合，能避免骨水泥填充而有骨折可能等的缺点。但自体植骨存在明显缺点：1）自体骨取骨量不能满足大范围骨缺损治疗的需要；2）手术切口增多，手术操作繁琐，手术和麻醉时间延长，增加了失血量；3）供骨区正常结构遭到破坏，稳定性减弱；4）有报道自体髂骨移植并发症发生率高达3O%[18]。

病变范围大时采用骨水泥填充，既可免除取髂骨，又可获得较为满意的疗效，骨水泥填充优点可归结为1）骨水泥的聚合散热所产生的>6O℃的高温至少持续10分钟，释放的热量可以对病灶边缘形成高温灭活作用，单体的毒性亦可杀灭肿瘤细胞，进一步降低复发率[19]；2）可与周围骨壁牢固粘合并即刻产生牢固的支撑作用，从而早期活动并恢复关节功能；（3）可以从X线片上早期发现复发的患者。

李鼎锋等[20]采用天然无机 骨（NNB）作为骨巨细胞瘤刮除后的瘤腔充填物治疗7例，均获I期愈合，无复发。

3 膝关节假体

膝关节假体主要采用的有单轴铰链型和旋转铰链型两种，后者既有前者稳定的特点，又能大大降低其膝关节活动过程中产生的旋转应力，减少术后假体松动机会，延长假体使用寿命。由于肿瘤型假体具有可立即恢复骨骼稳定性、患者可早期活动肢体、无排异反应、 早期并发症少等优点而被广泛应用于临床；其主要缺点是因瘤段切除造成骨缺损较大，与宿主骨固定的髓腔柄短以及缺少重要肌肉的附着点，易发生假体松动和关节功能受限。Wunder 等[21]研究认为， 在膝关节周围骨肿瘤保肢手术中使用人工假体手术成功率，术后并发症及术后功能恢复明显优于异体骨重建膝关节法。由于人工膝关节假体置换术具有切除彻底，术后复发率低，近期肢体功能优良率高等优点而被临床广泛应用[22]。但其术后潜在并发症较高，一般仅适用于 CampanacciⅢ级患者。

4 关节融合

从恢复 膝关节承重机能角度来看， 膝关节融合术有独特的优点。采用膝关节融合术后， 患侧健康腓骨，则可得以用于移植，恢复胫骨上段截除后形成的胫骨大段长度的缺损。而带血管蒂的腓骨移植，使移植骨带有血运，具有骨愈合可靠、愈合时间加快的优点。但在保留膝关节功能方面，不及人工膝关节置换术[23]。

5 病例分型、综合治疗

有学者指出，骨巨细胞瘤是一种具有侵袭性的肿瘤，不能完全按照恶性肿瘤的观点单纯强调病理分期，Jaffe病理分期对于估计肿瘤局部复发有一定的局限性，应结合Campanacci分期和 Ennecking外科分期综合考虑治疗方案。吴智钢等最近根据解剖部位及肿瘤病理学特点，结合影像学资料，将股骨远端骨巨细胞瘤分为I-V型.I型：单纯局限性病变；II型：单髁内病变；III型：全髁内病变；IV型：复杂的关节内、外病变或伴有病理骨折；V型：复杂的关节内外病变伴血管神经束受累。手术方式：I型主要采用囊内刮除、50%氯化锌及磨钻处理、植骨复合内固定术；II型主要采用边缘切除 结构性植骨复合内固定术；III型主要采用瘤段切除、大段异体骨复合人工半关节置换术； IV型主要采用定制人工全膝关节置换术；V型主要采用股骨中上段离断术，必要时进行综合治疗。术后综合评价优良率高，且复发率明显低于既往文献数据。这种分型给我们的诊治提供了一种全新的理念，带来了一种新的思路，但其长远效果还有待验证[24]。

以上各种治疗方式各有利弊，各有其适应症，骨科医生在临床工作中应在严格遵守适应症的情况下，取众家之所长，融会贯通，结合病人具体情况综合考虑择优选择最佳治疗方案，以实现我们每一位骨科医生为病人解除痛苦的同时，最大可能的减少复发，降低并发症，实现术后功能最大化的目标与责任。

参考文献：

[1] 邱贵兴主译.骨科学[M] .北京：人民卫生出版社出版，2006.1015

[2] Riddle ND，Yamauchi H，Caraceiolo JT，et a1.Giant cell tumor of the anterior rib masquerading as abreast mass：a case report and review of current literature[J].Cases J，2010，3（2）：51.

[3] Shamla S，Want IH，Gupta N，et a1.Giant cell tunlor of talus：a case report[J]，2009，2（1）：74.

[4] Wang Y，Honda K，Suzuki S，et a1.Giant cell tumor at the lateral skull base[J].Am J Otolaryngol，2006，27（1）：64-67.

[5] Campanacci M，BaldiniN，BarianiS，et a1.Giant- cell tumor of bone.J Bone Joint Surg Am，1987，69 （1）：106—114.

[6] 0Donnell RJ，Springfield DS，Motwani HK，et a1.Recurrence of giant-cell tumour of the long bones af ter curettage and packing with cement.J Bone Joint Surgery Am，1994，76（12）：1827—1833.

[7] Dahlin DC，Cupps RE，Johnoson EW Jr. Giant-cell tumor：a study of 195 cases. Cancer，1970，25（5）：1061-1070.

[8] Blackly HR， Wunder JS，Davis AM，et al. Treatment of giant-cell tumours of long bones with curettage and bone-grafting.J Bone Joint Surg Am，1999，81（6）：811-820.

[9] 杨迪生，严世贵，范顺武，等.病损内处置与整块切除治疗膝关节骨巨细胞瘤的比较观察.中国矫形外科杂志，1999，6（8）：565-567.

[10] IiuHS，WangJW.Treatmenl of giant cell tumor of bone：a comparison of local curettage and wide resection.Changgeng Yi Xue Za Zhi，1998，21（1）：37—43.

[11] Trieb K，Bitzan P，Lang S，et a1.Recurrence of curetted and bone-grafted g iant—cell tumours with and without adjuvant phenol therapy.Eur J Surg Oncol，2001，27（2）：200—202.

[12] 愉惜华.刮除植骨治疗四肢骨巨细胞瘤50例[J].临床骨科杂志，2001，4（4）：286-287.

[13] Nicholson NC，Ramp WK，Kneisl JS，et al.Hydrogen peroxide inhibits giant cell tumor and osteblast metabolism invitro[J].Clin Orthop，1998，（347）：250-260.

[14] Zhen W，Yaotian H，Songjian I，et al.Giant cell tumour of bone：the longterm results of treatment by curettage and bone graft[J].J Bone Joint Surg（Br）， 2004，86（2）：212-216.

[15] Blackley HR，Wunder JS，Davis AM，et al.Treatment of giant cell tumors of long bones with curteeage and bone grafting[J].J Bone Joint Surg（Am），1999，81（6）：811-820.

[16] 胡永成，郑得志，徐宝山.高速磨钻在侵袭性骨肿瘤治疗中的应用[J].中国矫形外科杂志，2004，12（17）：1309-1314.

[17] 郭乐斌，卓小为，刘建纯.膝关节周围骨巨细胞瘤的手术治疗[J].中国骨伤，2007.2O（11）：765-766.

[18] Goulet J A，Senunas L E，De Silva G L.Autogenous iliae crest bone graft.Complications and functional assessment[J].Clin Orthop Relat Res，1997，（339）：76—81.

[19] Nelson D A，Barker M E，Hamlin B H，Themal effects of acrylic cementation at bone tumor sites[J].Int j H yoerthermia，1997，13（3）：287-306.

[20] 李鼎锋，崔秋，马贵骧等.天然型无机骨修复骨巨细胞瘤刮除术后骨缺损.[J].临床骨科杂志，2004，7（1）：73-75.

[21] Wunder JS，Leitch K，Griffin AM，et al. Comparison of two methods of reconstruction for primary malignant tumors at the knee： a sequential cohort study[J].J Surg Oncol，2001，77（2）：89-99.

[22] Myers GJ，Abudu AT，Carter SR，et al. Endoprosthetic replacement of the distal femur for bone tumours： long- term results.[J]. J Bone Joint Surg Br，2007，89（4）：521-526.

[23] 余泉生，宋勇，廖小平，谢克达.瘤段切除带血管蒂腓骨移植融合膝关节治疗胫骨上段骨巨细胞瘤.[J].实用临床医学，2004，5（ 6）：64-66.

[24] 吴智钢，郭征，王臻，栗向东，李靖，范宏斌.股骨远端骨巨细胞瘤的外科分型与术式探讨.[J].现代肿瘤医学，2011，19（6）：1215-1219