基础起搏心电图临床应用新进展

倪志宏

【关键词】 起搏器；心电图；临床应用

当今起搏器广泛应用于临床，做为临床急救措施之一，所以认识和深入了解起搏器是临床工作者的任务之一。

起搏器功能日趋完善，在临床工作中发挥出更大潜能，开拓了广泛应用前景。由于起搏器的功能越来越高，使我们对起搏心电图的许多知识及图形变化感到困惑和不解，对起搏器新功能认识不足给工作带来一定的困难，希望通过对基础起搏心电图及常见异常起搏心电图的学习，提高大家对起搏心电图的认识。

植入人工心脏起搏器患者的心电图，是由患者的自身心律与起搏器心律共同构成。它不同于一般正常人体表心电图。分析起搏心电图必须首先确定患者自身的主导心律，存在的心律失常。在分析自身心律基础上，分析起搏心电图来判断起搏器的功能是否正常。起搏器对心电图的影响主要包括：①起搏电极的位置，是决定整个心室的除极顺序和心向量；②心脏起搏后除极顺序改变对正常节律带来一定影响；③起搏器自身计时周期，可影响患者自身节律，反之患者自身节律变化 会影响起搏计时周期，二者相互影响；④双腔起搏器房室两腔相互制约；⑤起搏故障可对心律变化造成更大影响。

1 人工心脏起搏的分类方法

目前起搏器分类方法较多，主要采用如下几种分类方法：

1.1 根据应用时间分类 ①临时性起搏；②永久性起搏。

1.2 根据起搏部位分类 ①心内膜起搏；②心外膜起搏。

1.3 根据起搏心腔分类

1.3.1 心房起搏 一般为右心房起搏，电极导线放置在右心耳。

1.3.2 心室起搏 多为右心室起搏，又可分为右心室心尖部及右心室流出道起搏。

1.3.3 心房心室起搏 房→室顺序起搏。

1.3.4 三腔起搏 左房+右房+右室的三腔起搏（治疗和预防房颤）；右房+右室+左室的三腔起搏（治疗顽固性心衰）。

1.3.5 四腔起搏 双房+双室起搏，又称多部位起搏。（治疗同时有心衰和阵发性房颤）。

1.4 安装永久起搏器适应症 ①完全性房室传导阻滞。②高度房室传导阻滞。③II。II型房室传导阻滞，伴有症状（晕厥、黑朦）。④不全三分支传导阻滞或间歇性双侧束支传导阻滞（左、右束支交替出现）。⑤病态窦房结综合征。a、明显窦缓心率<45次/min，窦房阻滞或窦性停搏，并伴有症状（晕厥史）；b、慢-快综合症（无论有无晕厥发生）。

2 起搏心电图分析步骤

2.1 了解起搏器生产厂家、类型、所用起搏器技术特性、工作特点及程控方式。

2.2 了解植入的起搏器设置的心电参数，及其计时周期。

2.3 了解电极种类，单极电极还是双极电极，电极埋藏位置。

2.4 行12导联心电图，并记录长II或V1导联。

2.5 可将术前心电图及起搏器植入后心电图进行对比分析。

2.6 根据脉冲与P波、QRS波的关系及各波型的变化，判断起搏的心腔、感知心腔及感知后的反映方式。

2.7 了解患者心脏状况、自身心律情况及起搏后有无室房逆向传导。

2.8 判断起搏及感知功能状况如何。在短期时间内无法了解起搏或感知故障，可应用带有起搏脉冲标记的动态心电图检查。

3 起搏器感知功能异常

感知功能是起搏器最基本最重要的功能。感知功能异常时，常引起起搏功能紊乱，并出现相应的心电图表现。感知异常分为感知过度（超感知）和感知不良（感知低下）两种心电图表现。

3.1 感知过度 起搏器对不应该感知到的信号发生感知时称感知过度。

3.2 感知不良 起搏器的感知不良可以发生在心房或心室，DDD起搏器可两者同时发生，感知不良可以持续出现也可以间歇发生。

4 起搏器电源耗竭

起搏器电源耗竭是指起搏器电能耗尽。起搏器的电池寿命信赖于起搏器程序的设置及起搏器支持的程度。植入后随着时间流逝起搏器电池的能量逐渐消耗直至降到预先设定的水平。如果在随访过程中没有观察和注意到这种情况，电池会继续耗竭直到停止输出而丧失有效起搏。

起搏器电池耗竭时，因输出能量的降低起搏功能可首先出现障碍，为了保证有效起搏，起搏器会自动增大起搏脉宽而代偿输出能量下降。电池耗竭进一步发展时起搏器使用随之降低。严重时起搏器不能夺获心房或心室。所以在起搏器使用的后期，应加强随访。证实起搏器电源耗竭的患者要及时更换起搏器。