35例极低体重儿的呼吸管理与救治

杨美芬

【关键词】 极低体重儿；呼吸管理；救治

极低体重儿是指体重低于1500g的新生儿，由于孕期短，各器官生长、发育不成熟，对外界适应能力差，易发生各种并发症，死亡率高，而呼吸管理是极低体重儿得以存活的关键因素，为了提高极低体重儿的成活率，减少死亡率及后遗症，提高该类患儿的生命质量，我们对2008年1月至2012年6月收治的35例极低体重儿采取了一系列的综合管理及急救措施。并积极预防和治疗各种并发症，在这样经济欠发达，无条件使用人工合成肺泡表面活性的地区，仍取得了较为满意的效果。本文介绍的主要是呼吸的管理。

1 资料与方法

1.1 临床资料 35例患儿中，男16例，女19例，胎龄最小28+3周，最大34+5周，平均31.6周，出生体重最小900g，最大1450 g，平均1380 g。双胞胎8例，全部患儿均有一种或一种以上的并发症，其中低体温33例，呼吸暂停29例，硬肿症32例，高胆红素血症35例，颅内出血17例，缺氧缺血性脑病7例，贫血12例，红细胞增多1例，呼吸窘迫综合征15例，肺炎7例，败血症3例。

1.2 方法

1.2.1 一般吸氧 主要是鼻导管吸氧和暖箱吸氧。严格按照早产儿用氧指南，根据血气分析或TcSO2调整吸入氧浓度，严密监测TcSO2使之维持在88-93%左右。35例新生儿均使用过暖箱吸氧。

1.2.2 机械通气 对有呼吸困难的轻度或早期新生儿呼吸窘迫综合征，肺炎及呼吸暂停的病例使用鼻塞持续气道正压呼吸（CPAP）。该组病人共16例使用了CPAP，有4人在应用CPAP后呼吸困难无好转而使用了气管插管机械通气。通常使用SIMV模式，允许存在自主呼吸，同时减少肺气压伤的产生并有利于撤机。

1.2.3 呼吸暂停的防治 在发生呼吸暂停时首先予以物理刺激，如托背弹足底，出现青紫给予气囊给氧。在使用上述方法后症状无好转时可使用药物治疗，常用的是氨茶碱和纳洛酮。如是继发性的呼吸暂停，重点是治疗原发病（包括抗感染，体位喂养，输压缩红细胞等）。该组病例有29例使用过上述一种或2种方法。

1.2.4 慢性肺部疾病（BPD）的防治

1.2.4.1 BPD的预防 极低体重儿由于使用正压人工通气，高浓度给氧，早产儿肺发育不成熟等因素，很容易发生BPD。所以BPD的发生以预防为主，尽可能使用低的压力和氧浓度，使TcSO2维持在88-93%左右。或PaO2维持在50-70 mmHg，PaCO2维持在40-50mmHg。本组病例中有10例发生不同程度的BPD，其中有8例使用过鼻塞CPAP。主要表现为不能停氧，反复呼吸暂停，胸片有15例表现为颗粒状阴影，2例表现为蜂窝状气囊肿。

1.2.4.2 BPD的治疗 ①营养及液体疗法：35例患儿在早期均采取了胃管喂养，有27例采取了静脉营养，使其热卡维持在每日100-150kcal/kg。体重增长在每日20-30g。3例因贫血重而输注悬浮红细胞，8例输注血浆。同时因BPD的发生与液体量过多、肺水肿有关，因此适当限制液体入量，每天100-120ml/kg。如考虑有上述因素存在，使用小剂量利尿剂，多采用速尿静推。②糖皮质激素：具有抗炎作用，但应用的不多。③抗感染治疗：BPD患儿常并发肺部感染，而肺部感染又促使了BPD的发生和发展，抗感染治疗非常重要，对严重感染者使用静脉丙种球蛋白。④氧疗：患儿发生BPD后，对氧疗甚至呼吸机产生了依赖，常需长时间使用氧疗，所以在氧疗时尽可能使用低的压力和氧浓度，使PaO2维持在50-70 mmHg，PaCO2维持在40-50mmHg。并采取循序渐进的方式改为间断吸氧直至脱氧。

2 结 果

35例极低体重儿经过采取多方面综合救治措施^[1]（包括出生前使用地塞米松进行干预，出生后进行积极的复苏，评估全身情况；保暖；呼吸的管理；动脉导管开放的治疗；感染的防治；保持血糖的稳定；消化问题的处理；营养的支持；内环境的稳定；贫血及黄疸的治疗等）后均获好转出院。最长住院时间为42天，最短时间为18天，平均住院天数29天，出院时平均体重增长410g，可以脱氧，正常喂养，取得了满意的效果

3 讨 论

随着医学技术的迅速发展，综合救治措施的不断完善，极低出生体重儿的存活率逐年提高，其中呼吸的管理在该类患儿的存活、生长发育和减少后遗症中的作用又显得尤为重要。在呼吸的管理中主要是氧疗和机械通气的合理应用及呼吸暂停和BPD的防治。

在极低体重儿，呼吸暂停与发生脑损伤、脑室周围白质软化有相关性。呼吸暂停可以是原发性、继发性或混合性。所以呼吸暂停的治疗策略主要是针对原发病的治疗^[2]

BPD也是极低体重儿最常见的呼吸系统疾病，也是婴儿期慢性呼吸系统疾病的主要病因，严重影响此类患儿的存活率及生活质量^[3]。BPD由多种因素引起，其本质是在遗传易感性的基础上，氧中毒、气压伤或容量伤以及感染或炎症等各种不利因素对发育不成熟的肺导致的损伤，以及损伤后肺组织异常修复。所以BPD的防治也主要是针对病因及发病机制进行阻断^[4]。

极低体重儿的死亡率与胎龄、体重成反比，而与并发症成正比，对极低体重儿的综合管理比药物更为重要。尤其是出生后的最初几天，而其中呼吸的管理又起到了很关键的作用，包括出生前、生产时及生后的处理。出生前的处理主要是对可能发生早产者，尽快完成对其促胎肺成熟的预防，本组中22例在产前使用过地塞米松进行干预，出生后呼吸暂停及BPD的发生率就明显地较无干预者减少。出生时的处理主要是对窒息儿的积极复苏及合理的氧疗。

参考文献

[1] 陈超，魏克伦，姚裕家，等.早产儿管理指南.中华儿科杂志，2006，44（3）：188-191.

[2] 杜立中.极低体重儿呼吸暂停的有关问题.中国实用儿科杂志，2002，7（7）：393-395.

[3] K Spears，C Cheney and J Zerzan.Low plasma retinol concentrations increase the risk of developing bronchopulmonary dysplasia and long-term respiratory disability in very-low-birth-weight infants.American Journal of Clinical Nutrition，Vol.80，No.6，1589-1594，December 2004.

[4] 常立文.新生儿支气管肺发育不良诊治进展.临床儿科杂志，2007，25（3）：161-166.