慢性硬膜下血肿应用临床路径效果评价

高强　李敏

【摘要】目的探讨临床路径（Clinical Pathway，CP）在慢性硬膜下血肿钻孔引流术患者中应用的可行性和效果评价。方法选取52例慢性硬膜下血肿钻孔引流术患者作为实验组，采取临床路径；选取46慢性硬膜下血肿钻孔引流术患者作为对照组，对照组实施传统的诊治。结果住院费用实验组为（8710.06±498.12）元，对照组为（10216.20±765.63）元；平均住院天数实验组为（10.10±1.20）天，对照组为（12.40±2.10）天；患者满意度实验组为96.2%，对照组为89.1%；术后并发症实验组为0%，对照组为10.87%。两组比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论对慢性硬膜下血肿患者实施临床路径管理，可缩短平均住院天数，降低医疗成本，提高患者满意度，减少术后并发症。

【关键词】慢性硬膜下血肿；临床路径；钻孔引流术；效果评价

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.07.134文章编号：1004-7484（2013）-07-3626-02

临床路径（Clinical Pathway，CP）是近年来逐渐发展起来的一种标准化诊疗及医疗管理模式。它是一种多学科共同协作、医院综合管理的整体医疗工作模式。是由医疗、护理、医技等多个相关专业人员对某一特定的疾病做最恰当的有序性诊疗计划。从而缩短患者康复时间、控制医疗经费、减少资源浪费、提高医疗质量[1]。慢性硬膜下血肿系指外伤后3周以上始出现症状，位于硬脑膜与蛛网膜之间，具有包膜的血肿，其是发病隐匿和发展较为缓慢的一类疾病，多数为老年人，目前，钻孔引流术是治疗该病的有效手段[2]。近年来，伴随我国医疗卫生体制改革的深入发展，临床路径作为一种新的医疗模式已在国内众多医院推行，本院从2010年6月开始将临床路径管理模式应用于慢性硬膜下血肿患者，患者的平均住院时间明显缩短，平均住院费用明显降低，患者满意度明显提高，收到良好的效果。现报告如下。

1资料与方法

1.1研究对象采用回顾性临床试验设计方法，随机抽取2010年6月——2012年6月在我院神经外科就诊，第一诊断为慢性硬膜下血肿，行慢性硬脑膜下血肿钻孔引流术的患者52例作为实验组。随机抽取2008年5月——2010年5月未实施临床路径的第一诊断为慢性硬膜下血肿，行慢性硬脑膜下血肿钻孔引流术的患者46例作为对照组。为减少临床路径的变异，规定：

1.1.1两组患者的纳入标准为①第一诊断为慢性硬膜下血肿，且行单侧钻孔引流术；②若同时具有其他疾病诊断，住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断临床路径流程的实施。

1.1.2排除标准为①行双侧钻孔引流术；②合并偏瘫、意识障碍的；③患者同时患有其他疾病，影响其进入临床路径的。两组患者在性别、年龄、费用支付方式和术前合并症等方面无显著性差异。

1.2方法

1.2.1实验组根据慢性硬膜下血肿疾病特点制定临床路径表单，成立由医护人员组成的临床路径的实践小组。临床路径表内容包括住院期间每日的主要诊疗工作、重点医嘱、主要护理工作、病情变化记录等。医生和护士严格按照临床路径表规定的时间、内容进行工作，每日评价、记录各项内容的执行情况，已执行的打“√”。由于病情变化未能按规定要求执行的应记录原因，并按规定退出。麻醉方式：依据患者的一般情况，全身状况，意识状态，术中是否能够良好配合等采用局麻或全麻。手术方式：根据CT检查结果，确定最佳钻孔部位后均行单孔引流。

1.2.2对照组按照常规医嘱进行医疗护理，按传统的工作模式执行。

1.3评价指标评价指标包括：住院天数、住院费用、患者满意度调查、术后并发症发生率。自行制定患者满意度调查问卷表，进行问卷调查，主要项目包括对医务人员的服务态度、治疗护理过程、医疗护理效果、合理用药、收费等项目是否满意等。

1.4统计方法采用SPSS13.0统计软件进行统计学分析，计量资料用t检验或x检验，P

2结果

住院费用实验组为（8710.06±498.12）元，对照组为（10216.20±765.63）元；平均住院天数实验组为（10.10±1.20）天，对照组为（12.40±2.10）天；患者满意度实验组为96.2%，对照组为89.1%。两组比较差异均有统计学意义（P<0.05）。

两组患者的术后并发症发生情况：实验组发生并发症的有0例，发生率0%；对照组发生并发症的有5例，发生率为10.87%；经检验P<0.05，两组差异有显著性统计学意义。

3討论

在20世纪80年代，美国政府为了遏制医疗费用不合理增长，提高卫生资源利用率，对政府支付的老年医疗保险和贫困医疗补助医疗保险由传统的后付制改为按疾病诊断相关分组为付款基础的定额预付款制[3]。临床路径是为了应对医疗保险的支付方式发生了变化而逐步发展起来的一种质量效益型的医疗质量管理模式，其最初的目的是为了降低国民平均医疗费用，减轻政府所面临的财政压力。后来，随着临床路径的发展，发现其还具有降低平均住院日、规范诊疗行为、增加医疗服务的系统性和完整性以及提高病人满意度等作用。在我国目前医疗费用快速攀升已成为当今社会面临的重要问题，寻求一种既能持续改进医疗质量、提高工作效率，又能控制医疗成本和医疗费用的途径十分必要。临床路径就是在这种背景下产生的一种为患者提供高品质、高效率、低成本的医疗护理新模式[4]。

3.1临床路径应用于慢性硬膜下血肿医疗质量管理中的成效通过试验组和对照组的比较发现：慢性硬膜下血肿应用临床路径管理后，在缩短患者住院、降低住院费用、减少并发症发生和提高患者满意度方面有显著作用。

首先，通过临床路径的实施，医务人员采取有计划的标准医疗和护理，从而减少了医护人员治疗和护理过程中的随意性；明确医生、护士以及相关人员的责任；如果治疗或护理偏离标准易于发现，并且可以及早处理；由于各种处理措施是依据临床路径制定的，可以使医务人员在医疗、护理过程中的协调性增强。对于缩短住院时间，减少并发症发生有显著作用。

其次，住院时间缩短减少了住院费用的支出。同时，临床路径作为一个标准的作业流程有效地规范了医务人员的临床治疗行为，避免了诊疗过程中医务人员用药的随意性及盲目性，为患者提供安全、有效、经济、适当的药学服务。

临床路径促进了医、护、患之间的交流，通过向患者及家属解释临床路径的流程特点，使他们提前预知住院时间和将采取的治疗和护理方案、费用，满足了患者的知情权，增加了患者的监督机制，使患者主动配合，减轻焦虑[5]。同时，通过向患者讲解有关疾病和康复的知识，使患者能更好地配合诊治工作，增加了患者的主动性，加强医患沟通，改善了医患关系，增强医患双方相互理解和信任[6]。

3.2临床路径实施过程中存在的问题临床路径虽然具有缩短住院时间、降低住院费用、提高医疗资源利用率、降低医疗资源消耗的优点，但在其实施过程中还存在一定的问题。本研究调查的过程中发现，临床医务人员对临床路径的认识及经验总结积极性不高，参与意识不强。究其原因，首先，临床路径要成为正式医疗记录的一部分，其法律地位和效力尚未确定。出于对自身的保护，加上目前的医疗环境，部分医务人员对此颇有疑虑。其次，实际工作中有人认为，临床路径是统一的、固定的规范化流程，局限医生的临床判断力和思考力。限制了医生临床诊疗水平的提高和发展。同时，传统的工作思路、方法、习惯等会潜移默化地对临床路径的顺利实施产生不小的负面的影响。最后，缺乏实施的环境和政策。部分医院管理者管理理念有待转变，没有认识到临床路径的先进性和科学性。国家缺乏相应的医疗体制和政策，我国还没有开始实施按病种收费。以上这些，都影响着临床医师参与的积极性。

综上所述，临床路径可以缩短平均住院天数，控制医疗成本，降低平均住院费用，提高医疗质量和卫生资源利用效率，不失为一种高品质、高效率、低成本的健康服务模式，虽然目前正处于起步阶段，有待于进一步推广使用。但随着医疗改革的进一步发展，医疗服务由第三方按病种付费制度的推行，临床路径作为一种病种质量管理模式，必定会得到医院管理者和医务人员的认同和接受。

参考文献

[1]李瑞波.临床路径实施现状的探讨与展望.中国药物与临床，2011，11（6）：732.

[2]郭士琨，申明峰，姚宏伟.钻孔引流治疗慢性硬膜下血肿48例分析[J].中国实用神经疾病杂志，2O11，14（22）：20-21.

[3]潘哲逸，徐利民，陈国军.论临床路径理论、实施及其意义[J].医院管理论坛，2013，3（1）：29-32.

[4]陈蓉，王兆锦，侯莺.临床路径在腹外疝无张力修补术患者中的应用[J].实用临床医药杂志，2008，4（2）：65-67.

[5]胡爱明.理解和尊重在构建和谐医患关系中的作用[J].医学与哲学，20l2，33（2A）：27-28.

[6]李德玲，吴燕琳.从患者本位看信任的特征[J].医学与哲学，2012，33（2A）：2l-23.