1例全身烧伤伴多脏器功能衰竭患者的护理讨论

贾鸿飞

【摘要】目的就1例全身烧伤伴多脏器功能衰竭康复患者的护理诊断、护理措施进行分析讨论。结果对特重度烧伤伴有多种并发症患者指定个性化护理，分析风险隐患，提出准确的护理诊断、及时落实具体可行的护理措施，使更多的重症患者得到救治。

【关键词】全身烧伤；多脏器功能衰竭；护理；讨论

【中图分类号】R644 【文献标识码】A【文章编号】1004-4949（2013）07-97-02

大面积烧伤早期往往伴有明显低血容量性休克，休克期过后甚至休克期就可能出现全身感染表现，如全身感染不能及时得到控制，随之而来可能继发多脏器功能障碍综合征。目前大面积烧伤患者主要死亡原因仍然是全身感染及继发的多脏器功能障碍综合征。死亡率极高，救治困难，要求护士认真、及时、准确地给予相应护理，具体措施如何落实，计划如何制定，护理环节要实施全程监控，现将护理体会汇报如下：

1 病例介绍

患者任某某，男性，37岁，主因锅炉爆炸致全身热水烧伤5小时，于2011-10-30入院。入院查体：，体温36.2℃，神志清，精神差，口渴，无尿，口唇发绀，四肢末梢凉。面部、躯干、臀部、会阴部及四肢可见约70%的创面（面部2%，躯干20%，双上肢15%，臀部及会阴部6%，双下肢27%）。大部分创面表皮脱落，约43%创面基底红白相间，痛觉迟钝；约25%创面基底红润，渗出较多，痛觉敏感；左下肢约2%的创面基底苍白，痛觉消失。四肢给予敷料包扎治疗，其他创面给予暴露保痂治疗。

2入院诊断

1、特重度烧伤，（面积70%，浅Ⅱ度25%，深Ⅱ度43%，Ⅲ度2%），2、烧伤后休克。

3 护理查体

T36.2 P82 R20 BP因四肢烧伤，无法测量。神志清，精神差，诉口渴。口唇发绀，四肢末梢凉，全身共可见约70%创面。面部肿胀明显。

4 辅助检查

血红蛋白180g/L，白细胞27.07*10^9，尿素10.33mmol/L，二氧化碳结合力16.8mmol/L，心肌酶明显升高。

5 既往史

既往体健，无慢性遗传性疾病及传染病史。

6 入院后主要医嘱

按烧伤外科常规护理，一级护理，禁食、水，报病重，持续低流量吸氧，床旁备气管切开包。

7护理诊断

（1）潜在并发症：呼吸道梗阻，与面颈部烧伤后肿胀有关；全身感染甚至脓毒症、多器官功能障碍，与大面积烧伤有关。（2）疼痛：烧伤后创面疼痛。（3）后期营养不良：大面积烧伤后全身消耗。

8讨论

8.1该患者为大面积重度烧伤，入院时伴有面部烧伤及休克。急查化验显示有明显血液浓缩（渗出性低血容量导致），早期需积极建立液路大量补液抗休克。由于大面积烧伤，全身大部分皮肤完整性已破坏，常规穿刺部位很难寻找，且需要两条甚至多条液路同时输液。且随着病情发展，患者全身肿胀加重，压迫静脉血管，使已经建立的液路随时可能受阻，影响及时补液。这就成为早期护理工作的突出难点，需大家齐心协力，综合考虑。不但要求早期穿刺成功率高，而且要尽可能节约有限的外周静脉，为后期输液（抗生素及静脉营养）做准备。

8.2患者入院时面部严重烧伤，随着时间的推移，面颈部软组织迅速肿胀，压迫咽喉部及气管。随时可能导致呼吸道梗阻，如不及时有效抢救，窒息死亡率极高。已床旁备气管切开包，医生随时要行气管切开插管术。气管切开时需要护士配合吸痰，此时要眼急手快，做到快、准、稳。气管切开后根据痰量及痰液性质随时吸痰，并行雾化吸入及气管内滴药。这就要求护士尽心尽力，密切观察，随叫随到。操作时严格无菌原则。

8.3以上提到，严重烧伤患者的主要死亡原因是全身感染，烧伤感染的途径很多，主要是创面、肠道及呼吸道。烧伤创面处理贯穿于烧伤治疗全过程，不论采取包扎还是暴露疗法，均需避免创面长期受压。创面长期受压会增加感染危险。该患者为全身大面积烧伤，创面分布广泛。这就要求护理人员加强责任心，多翻身，及时更换敷料，操作时注意手卫生及操作步骤。

8.4气管切开后增加了经呼吸道感染的机率，长期卧床有可能出现坠积性肺炎。所以呼吸道护理是该患者护理工作重要的一部分，不但要及时吸痰，还要注意气道湿化，加强翻身拍背，以利痰液引流。烧伤患者一般神志清醒，知道自身病情危重，恐惧感较强。创面疼痛，活动受限，加之气管切开后不能说道，语言沟通能力暂时缺失，不能及时表达自我感觉状况。这就要求护理人员细心观察，做好患者的心理疏导。

8.5大面积烧伤患者早期补液量大，甚至达到或超过每天10000毫升。且输液成份复杂，包括盐水、糖水、血浆、碳酸氢钠等。一般情况下第一天输液规律是伤后8小时内输入第一个24小时计算量的1/2，余1/2在后16小时内输入。不但要保证液路通畅，输液的速度控制也需灵活掌握，除按常规时间计算输入量，还需根据患者的生命体征（心率、血压）及尿量、末梢血运等及时调整输液速度。如为多条液路同时输入，尽可能由一条液路专输血浆，以减少不良反应。有些药物需在不同时间段输入或优先输入，要求护士及时与医生沟通。

8.6烧伤早期大多数患者因突然意外致伤，对所发生的突然事件无心理准备。全身创面面水肿明显，双眼肿胀视物不清或不能睁眼，喉头水肿，声音嘶哑等症状，产生害怕、悔恨、拒绝接受现实、心理恐惧和紧张，很想了解预后结果等一系列复杂的心理活动，表现为躁动不安、痛苦叫喊等。患者害怕被毁容，害怕因此而给自己的社交、工作及家庭婚姻带来一些负面影响，其中部分患者表现为焦虑不安、食欲不振，部分患者表现为怨天尤人、心情恶劣，无法安静及失眠。护士应热情主动地接待患者，减轻患者初入院时的紧张、畏惧心理，使其尽进入角色，通过自己的言行举止去影响患者，以诚恳友好的态度与患者交谈。当患者情绪激动，责骂医务人员时，护士应明确自己的角色，有良好的自我控制能力，不要对患者产生厌烦情绪，让患者将内心的情绪宣泄出来，当其安静后，再给予真诚的帮助、安慰与鼓励。

9总结

经过我科室医护人员精心的治疗和细心的护理，现此病人已康复出院。此病例基本上谈出了这个病人的护理难度和要点。总结这个病人的护理计划和要点有以下内容：

1）及时建立多条有效的静脉液路，且尽可能减少不必要的静脉损伤。2）气管切开时及切开后加强吸痰、雾化吸入及气管内滴药，操作过程中严格无菌原则。3）协助患者勤翻身、拍背，避免创面长期受压，引流痰液。4）根据患者生命体征及客观指标，灵活掌握输液速度，及时与医生沟通。5）采取多种方式与不能说话的患者沟通，并做好患者的心理疏导工作。