宫腹腔镜联合诊治子宫肌壁间妊娠2例

陈健

【摘 要】子宫肌壁间妊娠临床较为少见，发生率约占异位妊娠的1%，占妊娠的1/30000[1]。随着人工流产率、剖宫产率的增高及胚胎移植增多，其发病率有上升的趋势，我院近1年共收治2例子宫肌壁间妊娠患者，均行宫腹腔镜手术治愈。

【关键词】肌壁间妊娠；宫腹腔镜联合；诊治

1 临床资料

病例1：31岁，G4P2，因停经2个多月，流产失败2次于2012年7月31日入院。患者2008年因胎盘早剥在当地医院行剖宫产娩出一死女婴，术后因子宫复旧不良出现产后大出血，予子宫动脉栓塞及药物促宫缩治疗后流血停止。此后患者闭经2年，于2010年6月至2010年10月先后在我院行三次宫腔镜下宫腔粘连分离术。术后予以戊酸雌二醇4片，Bid口服，月经复潮，但经量明显减少。后因内膜再生不理想放弃治疗。LMP：2012年5月7日，7月22日因“稽留流产”行米非司酮+米索前列醇药流，未见组织物排出。后因宫腔粘连无法进入宫腔导致清宫失败。后于7月25日再次行药流+清宫，仍未进入宫腔。术后患者一直少量阴道流血。入院后B超示：子宫偏右侧可见26mm×39mm的孕囊声像，内可见16mm胚芽，未见心管搏动，考虑间质部妊娠。血β-HCG：711.8mIU/ml，于2012年8月2日行宫腹腔镜检术。术中见：宫腔呈筒状，未见明显内膜组织及孕囊。中转腹腔镜见：子宫增大如孕2个多月，左前壁近宫底隆起一5cm包块，表面光滑，质软，双附件外观正常。切开隆起表面至子宫肌层后可见3cm孕囊样组织，囊内为清亮液体，与宫腔及输卵管均不通。术后病检示：（子宫肌壁间）绒毛组织，有变性。术后第一日、第三日复查血β-HCG分别为：121.5mIU/ml、30.72mIU/ml。

病例2：31岁，G4P2，因停经46天，流产失败4次于2013年1月17日入院。LMP：2012年12年2月，停经30多天测尿妊娠试验阳性。于2013年1月12日至1月17日先后在当地医院行1次药流+3次人流（第3次在B超引导下），均未见妊娠组织。入院时B超示：右侧宫角妊娠（胚胎停止发育），血β-HCG：65370mIU/ml。于2013年1月18日行宫腹腔镜检，术中见宫腔存在多个假腔，左右假腔之间类似纵膈样突出，左侧假腔已穿孔，与腹腔相通，宫腔内未见任何妊娠组织及蜕膜，考虑既往宫腔操作穿孔所致。中转腹腔镜，术中见子宫如孕40多天，右侧前壁近宫角处可见3cm隆起，左侧宫底部及子宫后壁可见穿孔破损，无活动性出血，双附件外观正常。切开子宫前壁包块表面至子宫肌层后见一2cm×3cm的囊腔，囊腔底部不与宫腔及输卵管相通，内有大量妊娠组织。术后第一日、第四日复查血β-HCG：23961mIU/ml、3041mIU/ml。术后病检示：（肌壁间）送检零碎平滑肌及绒毛组织。

2 讨论

2.1 发病机理

子宫肌壁间妊娠是指受精卵在子宫肌层内着床并生长发育，四周被肌层组织包围，与宫腔及输卵管腔不相通，其原因主要有：多次宫腔操作史或有剖宫产史致子宫内膜损伤[2]，使孕囊自子宫内膜完全种植到子宫肌层，并继续生长发育。本文中2例患者均有妊娠终止术史，尤其第二例有多次宫腔操作史。盆腔腹膜炎、子宫浆膜炎及盆腔手术等，可破坏部分子宫浆膜，导致受精卵由输卵管伞端游走种植于子宫浆膜缺陷处。子宫肌层深部异位内膜可因雌、孕激素作用发生蜕膜样变，从而成为受精卵种植的潜在部位。IVF-ET可能导致子宫肌层内形成“假道”，从而使受精卵植入子宫肌层。

2.2 诊断

子宫肌壁间妊娠术前诊断较为困难，由于B超对宫腔内与肌壁间孕囊的分辨率低，再加上该病发病率低，B超医师对于该病认识不足，术前确诊者极少。但对于临床上反复不规则阴道出血、多次清宫失败者除考虑宫角妊娠、输卵管间质部妊娠等疾病外，应想到肌壁间妊娠可能。目前国内外对子宫肌壁间妊娠的诊断尚无统一的诊断标准。国内外专家认为，对于肌壁间妊娠的诊断主要依靠术中所见及病理：①肿块位于子宫肌壁内，与子宫腔及输卵管开口均不相通，与植入子宫肌层的宫腔内妊娠及宫角妊娠相区别。②镜下所见肌壁内病灶可见新鲜或陈旧绒毛组织、滋养细胞浸润肌层。

国外报道MRI作为现代无创性诊断方法，准确性高，是术前诊断肌壁间妊娠的金标准。因其常清楚地分辨出子宫解剖层次，可明显定位孕囊与肌壁及子宫内膜的位置关系，可作为诊断肌壁间妊娠的金标准。但在我国目前尚未将MRI广泛用于良性妊娠相关疾病的诊断。随着宫腹腔镜检的普及，其在子宫肌壁间妊娠的诊断中起着重要的作用：宫腔镜检可排除宫腔粘连或纵隔子宫等宫腔异常的宫内妊娠，同时排除宫角妊娠等疾病，为子宫肌壁间妊娠的正确诊治提供更多的依据。腹腔镜检既可明确诊断，又可同步进行病灶清除及局部注药，集诊治为一体，是早期诊治子宫肌壁间妊娠的理想方法。

2.3 治疗

子宫肌壁间妊娠通常破裂时间在停经11～30周，这也为早期诊治提供了充裕的时间。如在早孕期及时明确诊断，结合患者年龄及生育要求，可考虑保留生育功能的治疗。

子宫肌壁间妊娠的主要治疗方法为手术治疗，腹腔镜下或开腹行病灶清除及局部注药。我院对于未破裂的早期子宫肌壁间妊娠患者均行宫、腹腔镜诊治，对于该类患者，先行宫腔镜检，排除宫角妊娠、宫腔异常合并妊娠等情况后行腹腔镜检，确诊该病后，对于无高血压等病史者予以垂体后叶素12U宫颈注射，再电切浆肌层创面，清除妊娠组织，缝合创面。术中可以明星减少出血量。术毕宫体局部注射MTX。经上述治疗后均治愈。

随着人工流产率、盆腔感染及剖宫产率的上升以及胚胎移植增多，子宫肌壁间妊娠的发生率也呈逐渐增加趋势。肌壁间妊娠一旦形成，可出现自行破裂大出血并危及生命，医生应提高对该病的认识，提高对该病的警惕性。

参考文献

[1]刘照贞，谢熙，陈银珍等.子宫肌壁间妊娠2例[J].实用妇产科杂志，2008，24（8）：509.

[2]李末娟，文仲勇，黄浩.腹腔镜联合宫腔镜诊治子宫肌壁间妊娠1例[J].中国微创外科杂志，2008（10）：940-941.