老年2型糖尿病治疗中低血糖临床分析

赵拥军　李瑞华　仲小莉　石永革

【关键词】 老年2型糖尿病；中低血糖；临床分析

随着人们生活水平的提高及人口老龄化，近十几年老年糖尿病的发病率明显升高，糖尿病的达标治疗可以降低大血管及微血管并发症理念推广，在追求达标治疗过程中老年糖尿病患者低血糖发生率显著增加。我院2012年1月——2012年12月收入院治疗的糖尿病患者310例，其中发生低血糖症68例，占21.3%。本文对68例老年糖尿病低血糖症患者临床资料进行分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 发生低血糖症的糖尿病患者68例，其中男44例，女24例；年龄60-93岁，平均（68.7±3.8）岁，病程4个月-30年，平均（20.5±3.5）年。本组病例均有伴发病，分别合并肾病，高血压病，急性脑血管病，冠心病，肝硬化腹水，支气管哮喘，肺炎，尿路感染，糖尿病周围神经病变。本组单独使用胰岛素促泌剂磺脲类或格列奈类药物治疗者8例，α-糖苷酶抑制剂合并胰岛素18例，磺脲类加双胍类10例，单独使用胰岛素或胰岛素类似物治疗者32例。本组使用降糖药物主要为瑞格列奈片（1毫克/次，3次/日），格列齐特片（80毫克/次，2次/日），瑞易宁（格列吡嗪控释片5毫克/次，1次/日），二甲双胍片（500毫克/次，3次/日），阿卡波糖片（50毫克/次，3次/日）。进食延迟或食量过少致低血糖症7例，酒精性低血糖症4例。

1.2 糖尿病患者低血糖症的诊断标准 根据美国糖尿病学会，加拿大糖尿病学会和欧洲药品管理局对低血糖最新的诊断标准，血糖水平≦3.9mmol/L即可诊断低血糖^[1]。

1.3 低血糖症临床表现 除具有原发病的表现外，主要表现为全身乏力、头晕、心悸、出冷汗、饥饿感39例，烦躁、表情淡漠、精神异常8例，意识丧失、大小便失禁、抽搐、偏瘫、昏迷21例，其中误诊为脑血管意外7例。

1.4 糖尿病患者低血糖处理 明确诊断为低血糖症后，立即停用降糖药物，对轻度低血糖反应者，意识清楚者立即进食或口服15-20克葡萄糖可迅速缓解症状。对有不同程度意识障碍的患者给予静脉注射50%葡萄糖缓解（20-100毫升静脉推注），每15分钟监测血糖1次，血糖未达3.9mmol/L以上，然后以5%-10%葡萄糖溶液静脉滴注或加用糖皮质激素，意识恢复后监测血糖24-72小时，同时根据病情需要给予伴发症，并发症相应治疗及对症治疗。

2 结 果

本组65例经治疗20分钟-2小时后治疗后症状缓解；3例血糖纠正后30分钟仍处于昏迷状态，给予20%甘露醇，氢化可的松，脑细胞营养剂等药物静脉滴注后好转。2例原有冠心病和肾功能不全，抢救无效死亡。

3 讨 论

低血糖是有多种原因引起的血糖浓度过低状态，血糖降低并出现相应的症状及体征时，称为低血糖症。一般人群的低血糖的切点定义为2.8mm0l/L。然而，由于糖尿病患者的特殊性，欧美最新诊断标准，糖尿病患者血糖水平≦3.9mmol/L作为糖尿病患者低血糖的切点，同时把低血糖分为3类：①严重低血糖：需要他人帮助，常有意识障碍，低血糖纠正后神经系统症状明显改善或消失；②症状性低血糖：血糖≦3.9mmol/L，伴典型的低血糖症状；③无症状性低血糖：无典型低血糖症状，但静脉血糖<3.9mmol/L。此外，部分存在典型的低血糖表现，但没有进行血糖的监测^[2]。

老年糖尿病患者常合并心，脑，肾器官疾病，肝、肾功能障碍使胰岛素及磺脲类降糖药物的代谢和清除能力降低，药物在体内蓄积而作用时间延长，从而更容易发生低血糖。同时老年糖尿病患者随着年龄的增加对低血糖症状的反应性降低，增加了老年糖尿病患者低血糖的风险。低血糖对机体的影响以神经系统为主，尤其是交感神经和脑部。低血糖的自主神经表现是由于低血糖激发交感神经受低血糖刺激后释放肾上腺素、去甲肾上腺素和一些肽类激素，从而产生多汗、饥饿感、和感觉异常、震颤、心悸、焦虑、心率增快、收缩压升高等交感神经兴奋症状，中枢神经症状如：头晕、嗜睡、精神失常、反应迟钝、舞蹈样动作、抽搐、昏迷等，也有一部分患者可耐受很低的血糖而无典型的急性低血糖症状^[3]。

在我院住院治疗的大部分患者为门诊口服降糖药物疗效不佳者，或预混胰岛素使用不能有效控制血糖的患者。住院的目的是将口服降糖药物改为注射胰岛素或胰岛素类似物来控制血糖的患者和调整或改变注射胰岛素或胰岛素类似物的剂量或方式以降低血糖水平使血糖趋于正常且稳定。住院期间发生低血糖的主要原因是：①胰岛素促泌剂和胰岛素或胰岛素类似物使用剂量相对过大；由于院外饮食不规律及主食量较大或进食升糖指数较高食物，住院后经教育后控制饮食过于严格，监测血糖不规律，为使血糖值迅速达标，增加胰岛素量较多，血糖下降接近正常时未及时减少胰岛素用量。②饮食不规律，未按时进食，或进食过少，在进食量不足的情况下未及时调整降糖药物用量。③运动量增加，运动时间延长时未及时增加额外的碳水化合物摄入。④酒精摄入，尤其是空腹饮酒：酒精能直接导致低血糖。⑤糖尿病合并其他全身疾病，由于肝肾功能的损害，使胰岛素及胰岛素促泌剂的代谢和清除能力降低，药物在体内蓄积而作用时间延长，同时服用具有增加低血糖危险的药物，如阿司匹林肠溶片、受体阻断剂和血管转换酶抑制剂等药物。以上五种原因造成糖尿病患者低血糖发生率占98.07%。糖尿病患者随着病程的延长往往并发其他全身病，所以糖尿病患者治疗过程中不要求血糖控制过低。

老年糖尿病低血糖的防治方法：①加强糖尿病患者的糖尿病知识宣教工作，让老年患者及家属掌握低血糖的症状、体征，血糖的良好控制不但可以减少并发症的发生，而且也无形中增加了低血糖的风险发生率，使患者认识到低血糖症的危害，积极配合治疗，适量运动，定时定量进食，规律的自行监测血糖，病情变化时应及时到医院就诊。②适当放宽老年人血糖控制标准，对于低血糖高危患者，糖尿病病程>15年、有无感知性低血糖病史、有严重伴发疾病（如肝肾功能不全或全天血糖波动较大，并反复出现低血糖症状）者，对于已患有心脑血管疾病的患者，超老年（≧80岁）患者或预期寿命<5年患者，建议采用空腹血糖或餐前血糖维持在8-10mmol/L，餐后2小时血糖或不能进食时的任意时点血糖水平维持在8-12.0mmol/L，甚至最高血糖可放宽至13.9mmol/L。对于新诊断、病程较短、无并发症或严重伴发疾病的非老年（<65岁）糖尿病患者，如其治疗依从性好，既往降糖治疗期间无低血糖及增重等不良反应发生，且有医疗条件和健康需求者，建议采用空腹血糖或餐前血糖维持在4.4-6.0mmol/L，餐后2小时血糖或不能进食时的任意时点血糖水平维持在6-8.0mmol/L^[4]。③合理用药，遵医嘱正确使用各种降糖药物，选用灵活而恰当的胰岛素或胰岛素促泌剂用药方案。力求从胰岛素生理分泌和调节的角度制定更加贴近生理模式的治疗方案，并正确调整药物剂量。调整治疗方案使患者血糖不低于4.0mmol/L，并保持睡前血糖在7.0mmol/L左右^[5]。④养成科学的饮食习惯及规律运动的习惯，掌握好用药与进食的间隔时间，不要随意延长进食时间，胰岛素皮下注射后应按时进餐。⑤运动应安排在餐后40-60分钟，下一餐前避免剧烈运动，必要时餐前适量加餐，及时检测运动前及运动后血糖水平。

参考文献

[1] Amiel SA，Dixon T，Mann R，et al，Hypoglycaemia in type 2 diabetes[J].Diadet Med，2008，25：245-254.

[2] 中华医学会糖尿病学分会国2型糖尿病防治指南（2010版）[M].北京：北京大学医学出版社，2011，5：33.

[3] 陈灏珠，实用内科学[M].第12版.北京：人民卫生出版社，2007：1065-1066.

[4] 中华医学会内分泌学分会.中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识[J].中华内分泌代谢杂志，2013，29（3）：189-190.

[5] 中华医学会内分泌学分会.中国糖尿病患者低血糖管理专家共识[J].中华内分泌代谢杂志，2012，28（8）：619-623.