无症状心梗预防：4大注意 治疗：5大要领

王黎生

有一种心肌梗死，称为无症状心梗，又称无痛性心梗，患者发作前或发作时，可能没有心绞痛的典型症状（如剧烈心痛、不敢活动、大汗淋漓、濒死般恐惧感等），或仅有轻微胸闷、不适，甚至平时从无心脏病的病史。

不过，没有症状其实是假象，并非不存在，只是没发现，别看它平时不露声色，出手就是杀招！无症状心梗一旦发作，后果便可能十分严重，甚至可能引发猝死！

预防：四大注意

无痛性心梗更加险恶，更加隐蔽，更让人胆寒，却又容易被忽略，值得关注。

麻痹大意要不得 无痛性心梗尤其青睐工作忙、应酬多、无暇体检的中年人，因为这些人对自身短暂的胸痛不适，根本不放在心上，咬咬牙，挺一挺就过去了，可能还觉得这样够坚强，够男人，完全没有想到后面隐藏的巨大风险。其实，如果及时体检，冠心病、心肌供血不足的危险可能早就会被发现，隐患也可以尽早排除。这也是中老年人需要定期体检的原因，如果都要等到症状明显才去医院，有时就晚了。

老人可能不敏感 对老人而言，“无症状”有时并非真的无症状，而是他们对疼痛等的感受能力下降，尤其患有多种疾病的老人，敏感性更差，如糖尿病患者发生心肌梗死时，因其心脏神经异常退化，有40%感觉不到胸痛；脑动脉硬化老人，脑循环障碍、缺血缺氧、感觉迟钝，对疼痛反应也会减低。可能心肌已经大面积坏死了还没有感觉，危险至极！

声东击西玩骗术 有的心梗患者并非全无疼痛，只是痛不在胸骨后心前区，而是放射到头面部、腹部或四肢，让人以为是“牙疼”、“咽喉疼”、“胃肠痛或肢体痛”，用异位疼痛的假象掩盖心绞痛真面目，医生如不仔细，也可能误诊漏诊。

缺少循环更严重 研究证实，人类心脏冠状动脉间存在广泛潜在的吻合血管，平时并不使用。当发生心肌缺血和压力差时才开放这些通道，即称为侧支循环，对挽救梗死的心肌起着重要作用。平时反复发生缺血的人，侧支循环就多些，严重梗死时，对缺血的耐受力会更强些；而无痛性心梗患者因平时发作少或轻，侧支循环缺乏，一旦严重梗死发生，情况就会更加致命。这就是无症状心梗更易猝死的原因之一。

治疗：五大要领

无痛心梗的治疗原则和方法与一般心肌梗死大致相似。但老年患者机体各系统均有较大改变，治疗上有很多特殊性，临床应注意以下问题——

1.吸氧 老年心肌梗死患者往往合并慢性肺部疾患，吸氧显得更为重要。通常采用鼻导管法持续低流量吸氧（1～2升/分），注意必须确保吸氧鼻导管的通畅；对于呼吸频率快，张口呼吸者，鼻导管法给氧不能保证氧气的有效吸入，此时可选用面罩法，氧浓度以40%为宜。合并脑血管意外者，常有呼吸功能障碍，单纯自鼻导管或面罩吸氧常难以纠正严重的低氧血症，此时应考虑进行气管内插管，用呼吸机辅助通气。

2.镇静止痛药 对有呼吸功能障碍、意识不清的患者，尤其既往有慢性肺部疾患，或合并脑血管意外的患者，吗啡、哌替啶（度冷丁）及强镇静剂（如巴比妥类药物，氯丙嗪）等应禁用。因为这些药物可引起呼吸抑制，加重低氧血症，使心肌、脑缺氧进一步加剧，甚至小剂量亦有诱发呼吸功能衰竭的可能。如患者极度恐惧、谵语、狂躁不安或出现精神症状，可在严密观察监护下，给予小剂量地西泮（安定）2.5～5毫克肌内注射。常选水合氯醛10～15毫升加生理盐水20毫升保留灌肠。一旦出现呼吸抑制，应立即给予呼吸兴奋剂并进行辅助呼吸。

3.个体化原则 老年心肌梗死患者的特点是冠状动脉病变的分支多，梗死范围大，心力衰竭、心源性休克等并发症较多，且常有肺、脑、肾等多系统病变，病死率较高。因此在选择溶栓治疗、介入治疗、抗凝治疗及应用正性肌力药物时均应慎重考虑。根据每个患者的具体情况慎重选用，以免出现不良反应。

4.重视血糖控制 由于无痛性心梗中糖尿病患者较多，糖尿病患者发生急性心肌梗死，可使原已被控制的糖尿病加重，或使隐性糖尿病显现，因此必须严密观察，预防酮症酸中毒。对策有5条——

（1）合理应用胰岛素。最好静脉内应用胰岛素，最大优点是可在短时间内根据血糖和尿糖调节单位时间内所用胰岛素剂量。血糖控制在8.0～10.0 毫摩尔/升为宜，避免发生低血糖。

（2）加大极化液内的胰岛素用量，并将10%葡萄糖液改为5%葡萄糖液。

（3）在心肌梗死急性期过后，且患者无确切静脉途径给药的指征，可将胰岛素改为分次皮下注射，三餐前应查尿糖，并做好记录，以利观察尿糖水平与所用胰岛素剂量的关系，根据血、尿糖水平调节胰岛素用量。

（4）病程超过4～6周以后可改为精蛋白锌胰岛素皮下注射。

（5）不宜应用两类口服降糖药。磺脲类药物（如格列本脲）导致心肌耗氧量增加，心肌梗死范围扩大，诱发心律失常；双胍类药物（如二甲双胍）在机体缺氧时，可引起乳酸酸中毒。这两类药都不要使用。

5.重视其他并发症处理 心肌梗死可出现心力衰竭、休克、心律失常、心脏破裂、心室室壁瘤、血栓形成与栓塞等并发症。作为医生，要根据每个患者的具体情况，因时因地制宜地给予相应治疗。