孙宏涛
《X档案》是美国早年拍摄的一部广受好评的电视科幻系列剧,该剧向大家讲述了生活中一个又一个的神奇故事。
比戏剧更精彩的,永远是生活。患者张老太的故事就很让人称奇——
结果“正常”的“冠心病患者”
这几年,张老太每当一活动就会出现胸背部疼痛,在医生眼中,这是典型的心绞痛,心电图提示有心肌缺血,再加上运动平板试验是阳性结果,这冠心病的帽子似乎是板上钉钉戴上了。但结果却出人意料,张老太的冠状动脉造影结果显示,她的冠状动脉没有明显的狭窄,是完全正常的。
张老太虽然出院了,但还是有点想不通,自己明明有不舒服,为何检查结果是正常的呢?
张老太也许不知道,有不少人的情况与她类似,他们所患的疾病有一个神秘的名字,叫做“X综合征”,也是心脏病里相对神秘的“X”档案。
所谓X综合征,是指患者有典型的劳力型心绞痛症状或心电图运动试验阳性,但冠状动脉造影却正常,同时没有合并冠状动脉痉挛者。X综合征的发病率并不低,临床上,在存在冠心病危险因素且具有典型心绞痛的患者中,约有10%~30%在做冠状动脉造影时未发现血管有明显狭窄。
发病机制谜团重重
大家知道,冠状动脉造影是冠心病诊断的金标准,但是现有的心血管影像技术只能显示相对粗大的冠状动脉血管,对于小于500微米的小血管则无法显示,而一般认为,X综合征的发生机制,可能是冠状动脉小于200微米的微血管及其微循环的结构和功能发生异常,因此又被称为“微血管心绞痛”。
X综合征的发病机制尚有很多待解谜团,一般认为与冠状动脉血流储备下降、内皮功能障碍、炎症反应、胰岛素抵抗(通俗地讲就是对胰岛素不敏感)、雌激素缺乏、神经精神因素等有关。简单来说,就是冠状动脉的血流在患者运动时不能满足同步增加供给,运动时心肌“胃口大开”,但冠状动脉血流供应关键时候掉链子,因而造成心肌缺血,引起心绞痛。
反复发作更危险
目前,临床上对冠心病的治疗,无论冠脉支架,还是冠脉搭桥,都是针对大的冠状动脉的治疗措施,对冠脉微循环的障碍及微血管病变,明显重视不够。一般这样的患者冠状动脉造影结果一出来,医患皆大欢喜。但患者出院后往往症状依然存在。
数据表明,超过40%X综合征患者因为胸痛多次住院,30%在1~5年中再次行冠状动脉造影术,这些患者因此成为心血管内科的常客,几进几出,严重影响生活质量,也浪费了医院和全社会的医疗资源。而且,与正常人群相比,此类患者确实有更高的心血管事件发生率,属于心肌梗死与脑卒中的高危人群。
绝经女性多发,需要综合治疗
X综合征在女性多发,女性患者是男性患者的5倍之多,而且多发于绝经期以后,自身有症状而医院查来查去没有查出问题,若基层医生解释不到位,患者和家属自身理解不清楚,这样的中老年女性很容易陷入“全世界都不理解我,我没有装病”的怪圈。
由于此病的发病机制还没有完全搞清楚,所以治疗上重在认识本病,对此病的治疗决不能放任自流,还需要积极个性化综合治疗,以控制症状,改善生活质量。
常规治疗冠心病、心绞痛的灵丹妙药硝酸甘油类药物在X综合征面前,疗效欠佳,和钙离子拮抗剂(如硝苯地平)联手后,效果更好。而对于伴有高血压或者临界高血压的X综合征患者,ACEI类药物(如依那普利)可能更加合适。