冠心病与支架治疗

冠心病是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称。是指供给心脏营养物质的血管——冠状动脉发生严重粥样硬化或痉挛，使其管腔发生狭窄、血栓形成或管腔闭塞等，导致心肌缺血、缺氧或梗塞的一种心脏病，亦称缺血性心脏病。

冠心病的危险因素

冠心病多见于50岁以上中老年患者，是危害中老年人健康的常见病、多发病，近年来，流行病学资料提示，国际范围内，冠心病发病有年轻化的趋势，20多岁的年轻人也时有发病。

目前，冠心病的确切病因和发病机制尚不清楚，因此，客观地讲，我们还不能从根本上消除或是逆转冠心病，只能是通过对多个冠心病危险因素的控制，来预防或延缓疾病进展、减轻疾病症状和改善预后。

总的看来，冠心病常见的危险因素包括高龄、高血压、糖尿病、高血脂、吸烟、肥胖、缺乏运动、基因变异、家族遗传史等等，还有一些危险因素目前尚未能被很好地认识，如环境污染、慢性牙周病、呼吸睡眠障碍等也可能会加重或是诱发冠心病，但是具体到某个冠心病患者，常常是多个危险因素共同作用的后果，往往很难断定就是某一个或某几个危险因素造成了某个体的发病。

冠心病有哪些表现

本病的临床表现和预后多与病变血管狭窄的部位、程度、病程长短、发病急缓和累及的血管支数有密切关系。临床上，冠心病主要有以下表现形式：

心绞痛

心绞痛的发生有两种主要情形：一是冠脉血管在固定狭窄的基础上，心肌耗氧增加（患者进行体力劳动或和面临精神紧张或激动等情况下），导致狭窄血管供血区域的心肌供血相对不足；二是在心肌耗氧状态相对稳定的情形下（患者无明显运动负荷或和精神负荷的变化），冠脉血管发生短暂的痉挛或是血栓形成或是延展，导致病变血管供血区域的心肌绝对供血不足。

这两种情形均可导致病变血管供血区域心肌发生一过性短暂的供血不足和缺血，患者表现为一过性的发作性胸部紧缩感、重物压迫感、胸痛、胸闷等缺血症状，相当一部分患者，在心肌缺血时可以表现不典型，而出现无明显原因的一过性头痛、牙痛、腹痛等疼痛症状，或是出汗、乏力、恶心、呕吐，甚至晕倒等症状，我们称其为不典型的心绞痛症状。值得一提的是，无论心绞痛症状是否典型，其临床意义是相同的，通常，不典型的心绞痛症状往往不被人们关注和重视，容易造成临床的漏诊或误诊。

心绞痛的心肌缺血多会在5～10分钟内自行恢复或在药物干预后恢复，因此，其发作时间一般不超过15～30分钟。心肌耐受缺血、缺氧的时间一般不超过30分钟，心肌若是连续发生30分钟以上的缺血缺氧，则会发生心肌的坏死，即心肌梗死。

由于心绞痛一般不伴有心肌的坏死，因此，除非发作非常频繁，一般也不会影响心脏的功能。但是，两个月内新发生的心绞痛、原有心绞痛症状的频发和加重均预示病情的加重，在短时间内有较高的疾病恶化风险，应该尽早就诊。

急性心肌梗死

这是由于为心脏供血的冠状动脉的一支血管（极少数情况为两支或更多血管）或其分支发生了严重狭窄或是闭塞，导致其供血区域心肌持续性缺血，当心肌缺血状况持续超过15～30分钟时，心肌便会逐渐发生坏死性改变，即心肌梗死，一般心脏血管连续闭塞12～24小时后，该血管供血区域的心肌便会发生完全的坏死，坏死的心肌如同旱死的庄稼，是不可逆的，大面积的心肌坏死或者是关键部位的心肌发生了坏死性改变，是造成心肌梗死患者预后不良的关键因素。

急性心肌梗死的患者约有20%死于到达医院之前，若是到达医院后仍然没有接受恰当的治疗，住院死亡率仍高达30%！争分夺秒地尽早开通闭塞的病变血管是改善心肌梗死患者预后的主要手段，在6～12小时内，闭塞血管开通越早，患者预后也就越好。切记，心肌梗死发病12～24小时以内这段时间，是医务人员最有作为的时间！

猝死

这是由于突发的严重心肌缺血（心脏冠状动脉中某支重要血管突然发生的严重狭窄或是闭塞）导致的大面积或者是关键部位心肌缺血、坏死，造成了严重的心脏功能障碍，在患者没有来得及得到医疗救助，甚至没有来得及确诊时便发生了心脏停搏甚至死亡。

心力衰竭

这是由于患者发生了大面积广泛心肌梗死（一次或者是多次）或者长时间严重心肌缺血导致的有效的工作心肌数目减少或和状态不佳，引发了心功能不全。这些患者往往以心力衰竭为求医的首发症状。

心律失常

这多是由于心肌缺血或者是坏死影响了心脏产生自主节律的组织或和激动传导组织，造成心脏节律不正常和或传导不正常，对预后的影响大小不一，可终生不处理，也可以瞬间致命。

冠心病的治疗

如前所述，目前医学界尚没有冠心病的根治性治疗手段，所有治疗手段都只能是减轻症状、改善预后。除了药物治疗手段之外，适时采用介入治疗（应用机械方法开通狭窄或是闭塞的冠脉血管）或是外科搭桥治疗（应用自身血管绕过病变血管节段，实现缺血区域心肌血供）是两项重要的治疗手段，医学上称之为再血管化治疗。

值得一提的是，冠心病是一种生活方式病，及时纠治不良生活方式是冠心病治疗的重要环节之一，上述冠心病危险因素中，有相当一部分是可以通过药物治疗或是健康教育纠治的，如高血压、糖尿病、高脂血症可在专科医师的指导下，采用药物治疗控制，而减肥、戒烟、限酒、运动等可以通过健康教育等活动而得以实现。

当然，如家族史、基因变异、高龄等因素目前尚没有办法改变，对于有这些危险因素的个体只有通过更为严谨的生活方式、及时纠治并存的危险因素和定期的有针对性的健康体检和筛查来预防和早期识别冠心病。

冠心病都需要做支架治疗吗

以上5种冠心病表现类型中，风险不等，各种类型之间可以相互转变和演变过渡。因此，临床上应该对它们区别对待。

研究表明：稳定型心绞痛和表现相对良性的心律失常等类型的冠心病，病情多相对缓和，短时间内多会相对平稳，因此多不需要急着行支架或者是搭桥等处理，仅对于部分为大面积心肌提供血液供应的血管狭窄患者，医生有可能会推荐其在药物治疗的基础上，接受进一步的支架治疗或者是搭桥治疗，而其他患者一般只需要进行改良生活方式和规范的药物治疗，并定期随访即可。

而以猝死为表现的冠心病对救治时间的要求最为急迫，要求现场即刻进行复苏救治，如果可能并尽快启动急诊冠脉造影，对适合病例进行血管再通治疗（支架治疗为主）；以急性心肌梗死为表现的冠心病则需要争分夺秒，力争在最短的时间（到达医院后的60～90分钟内，越早越好）内进行血管再通治疗（主要是支架置入）；以不稳定型心绞痛为表现的冠心病患者中，大概有1/3的人会在短时间内（数分钟到数天内）出现病情恶化，应该慎重对待，并住院接受认真治疗和观察，同时要依据临床症状和化验检查结果进行危险分层，帮助判定短期预后。

对短期内有明显恶化趋势的高危患者，要尽早（2～3天内）进行冠状动脉造影，必要时需要接受支架治疗。

需要指出的是，对于以往有过心肌梗死的患者和以往曾经接受过重要血管支架治疗或者是搭桥手术治疗的患者，若是又发生了心肌缺血相关的心绞痛等症状，其面临的风险明显高于其他人群，应该格外重视这类人群，需要尽早进行血管造影，评价血管病变情况，也很可能需要再次血管开通治疗（支架或者是搭桥治疗）。

总之，对于部分重要血管病变所致的稳定型心绞痛患者和多数不稳定型心绞痛患者，支架和搭桥治疗可改善患者预后，减轻症状，减低风险。对于绝大多数急性心肌梗死和猝死患者应高尽早开通闭塞血管，尽早选用支架治疗可明显减低死亡率，改善预后。

海军总医院心脏中心

1954年，心脏中心在海军总医院建院初期为心肾科，1988年独立形成心血管内科，在杨晔、石湘芸等老一辈专家带领下，科室水平不断提高，逐步跨入国内先进行列。2001年被批准为海军心血管病中心，2009年在国内知名心血管病专家李田昌教授带领下，科室各方面水平进一步提高，2010年在原心内科、心外科基础上于11月1日进行正式学科融合成为心脏中心，在医院党委的领导和支持下心脏中心在医疗、教学、科研和军事保障等多个领域实现了跨越式的发展，在学科建设、人才培养、社会效益等方面取得了令人瞩目的成绩。

目前，海军总医院心脏中心融心脏内科和心脏外科于一体，全方位为心血管疾病患者提供医疗服务。心脏中心拥有强大的医教研团队，拥有独立的心脏疾病门诊、病房、2个导管室、重症监护病房、外科手术室、体外循环室、心功能室、心电图室、实验室；拥有国内、国际先进的诊疗设备：大型心血管造影机、中心监护系统、主动脉内球囊反搏设备、心脏超声、血管内超声、大型远程心电监测设备、遥测心电监护仪、体外循环机、ECMO、活动平板、动态心电图仪、动态血压检测仪及12导同步心电图机等先进的检查治疗设备。

心脏中心医疗服务时刻围绕以患者为中心、确保患者利益最大化为服务宗旨，不断强化为患者服务意识，针对每一位心脏病患者，心脏中心内外科医生共同商定最佳个体化治疗方案，以介入诊疗技术和现代心脏外科技术为支柱，为心脏病患者提供个性化治疗方案。