听神经瘤切除手术体位致神经损伤的原因分析及手术体位的改良

杨俊华??翟云霞??舒江红

[摘要] 目的 探讨听神经瘤切除手术体位致神经损伤的原因和改良手术体位的方法。方法 将80例在气管插管全麻下侧卧位行听神经瘤切除手术患者随机分为对照组和观察组，每组40例。观察组采用改良式侧卧位安置方法，对照组采用传统侧卧位的安置方法，比较两组患者术后1 d因手术体位引起的神经损伤和肩背酸痛的情况。 结果 对照组患者术后出现健侧上肢麻木2例、患侧上肢麻木8例；健侧上肢疼痛2例、患侧上肢疼痛6例；肩背酸痛12例；观察组无一例患者发生肢体麻木、疼痛和肩背酸痛的情况（P<0.01）。 结论 改良式侧卧位安置方法能有效减少手术患者因体位引起的并发症，并能减轻患者痛苦。

[关键词] 侧卧位手术；体位安置；神经损伤

[中图分类号] R739.4 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2013）08-215-02

听神经瘤位置较深，解剖复杂，周围毗邻脑干、耳蜗神经、面神经、小脑前下动脉和基底动脉等重要神经和血管结构。侧卧位是神经显微外科手术中较为复杂的一种体位，适用于颅后窝手术、桥小脑角手术、枕部手术等，是手术护理的一个重要环节。Jellish等[1]研究表明，颅底手术后有9%发生了臂丛神经损伤，其中82%发生于侧卧位颅底入路。61%的臂丛神经损伤发生于手术的同侧，18%的患者表现为双侧疼痛症状，所以本科改良了侧卧位的摆放方法，术后患者均无因手术时间长、术中变换体位和因体位摆放不合理而导致神经损伤和肩背酸痛等并发症。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取神经外科2011年1月～2012年10月听神经瘤手术患者80例，其中男47例，女33例。年龄18～60岁。术前均行头颅MR检查，肿瘤直径均>4 cm属于大型肿瘤，均采取侧卧位下行乙状窦后入路对肿瘤进行切除，其中左侧卧位36例，右侧卧位44例。手术时间5～7 h，手术后肿瘤病理结果均是听神经瘤。观察组采用改良式侧卧位安置方法，对照组采用传统侧卧位的安置方法。比较两组患者术后因侧卧位引起神经损伤、肩背酸痛的发生情况。

1.2 方法

对照组采用传统侧卧位的安置方法：采用肾托、海绵软枕和沙袋固定患者，患者的患侧上肢放于支手板，上腿弯曲，下腿伸直，两腿间夹一软垫。观察组采用改良式侧卧位安置方法：在手术床上缘铺好硅胶软垫，采用侧卧位手术体位支撑架固定患者，患侧上肢放于身体上方，患侧下肢屈膝90°放置在腿部体位垫上，健侧下肢略弯曲，平行于手术床上。

1.2.1 改良式侧卧位摆放用物 侧卧位手术体位支撑架1套（3个体位支撑架，体位支撑架上铺设有固定的海绵软垫）。硅胶软垫1张，50 cm×100 cm，腋下拱形支撑软垫1对35 cm×15 cm×7.5 cm或30 cm×10 cm×8.5 cm（腋下软垫大小应根据患者的年龄和体型合理选择，拱形支撑软垫1对用枕头袋平行装好）。腿部体位垫1个，70 cm× 30 cm×18 cm（高度与患者体型相适应）。手腕约束带1条、手术床自粘式约束带1对。

1.2.2 改良式侧卧位摆放方法 手术前准备好侧卧位摆放的用物，在平手术床上缘铺好硅胶软垫。患者气管插管麻醉后，根据手术肿瘤位置选择健侧卧位，患者身体冠状面与手术床呈90°，肩部平手术床上缘，同时在腋下垫腋下软垫，应距离腋窝二横指；胸骨柄处、腰部、髂部均用手术体位支撑架固定；患侧上肢放于身体上方，在尺神经部位垫软棉垫，予手腕约束带固定，健侧上肢放置于托手架上；患侧下肢屈膝90°放置在腿部体位垫上，健侧下肢略弯曲，平行于手术床上；盖好被子，在患者髋关节处予自粘式约束带固定。体位摆放完成后，协助医生将患者下颌尽量靠近胸部，颈部屈曲，用头架固定好头部。

1.3 评价方法

术后1 d访视患者，检查和询问患者是否出现肢体麻木、疼痛和肩背酸痛的情况。

1.4 统计学处理

数据用SPSS10.0软件进行处理，采用x2检验。

2 结果

对照组患者术后出现健侧上肢麻木2例、患侧上肢麻木8例；健侧上肢疼痛2例、患侧上肢疼痛6例；肩背酸痛12例；观察组无一例患者发生肢体麻木、疼痛和肩背酸痛的情况，与对照组比较差异有统计学意义（P<0.01）。术后两组患者神经损伤和肩背酸痛比较见表1。

3 讨论

3.1 侧卧位手术体位支撑架取代传统的肾托、海绵软枕和沙袋固定

传统的肾托等固定配件较硬，为了避免和减轻对局部皮肤、神经和血管长时间的压迫，就需要在肾托上放置海绵软垫保护患者。但当海绵软垫较多或较厚时，会造成固定不牢固，影响体位的稳定。侧卧位手术体位支撑架上已铺设有固定的海绵软垫，在使用时可依据患者的体型，灵活调整固定的高度和深度，且支撑架装置操作简单，使用安全舒适，能更好的维持患者手术时侧卧位的稳定性。

3.2 硅胶软垫的使用

听神经瘤手术体位要求患者头部前屈的位置，并用头架固定，患者身体重力向下集中到肩部受压点上，长时间的被迫体位，可造成患者肩背疼痛，严重时可造成肩部损伤。硅胶软垫的胶体柔软，具有很好的均压作用[2]，在手术床上垫硅胶软垫能减少受压肩部的压力，能为手术时间长的患者提供舒适体位的保障，有效分散压力，能有效减少患者肩背酸痛的发生。

3.3 患侧上肢放于身体上方

传统侧卧位支手板使上肢肌肉长时间处于紧张状态，术后肩背酸痛的发生率较高[3]。将患者患侧上肢放于身体上方，手掌屈曲面贴与体侧中点，在尺神经部位垫软棉垫防止神经损伤，予手腕约束带固定手术床缘上，避免手术过程中上肢前后滑动。改良方法后观察组的患者无一例出现肩背酸痛和患侧肢体麻木、疼痛的情况。

3.4 神经损伤的预防

3.4.1 臂丛神经损伤原因 （1）麻醉状态下肌肉松弛[4]，患者颈部、肢体因受压或过度牵拉、旋转而导致神经麻痹或损伤和术后疼痛；（2）上肢过度外展超过90°，长时间使上肢处于不恰当位置，极易拉伤臂丛神经。（3）腋下软垫高度不适合，头部和身体的重量将压迫臂丛神经，时间长即可引起臂丛神经损伤[5]。预防：腋下的硅胶软垫大小应根据患者的年龄和体型合理选择，软垫高度应以手臂外侧与手术床无压迫为宜，放置位置应距离腋窝二横指，健侧上肢自然向前伸展放于托手架上，术中应保持上肢外展不超过90°，前臂稍屈曲并内旋位，避免损伤臂丛神经受牵拉或压迫。术中若需倾斜手术床时，角度应不大于150°。

3.4.2 桡神经损伤原因 上肢外展时，托手板未衬垫或衬垫不当，肘关节长时间置于硬物体上，可致桡神经损伤。预防：臂中部背外侧禁止直接接触较硬的手术台边缘，应垫以松软棉垫，防止桡神经受压损伤。

3.5 双下肢的摆放

传统的双下肢放置：上腿弯曲，下腿伸直，两腿间夹一软垫的方法。现改良为：患侧下肢屈膝90°放置在腿部体位垫上[6]，健侧下肢略弯曲，平行于手术床上，双足垫支撑软垫。将患者双下肢分开摆放，能分散重力，减少对健侧下肢的直接压力，减少压伤。

听神经瘤手术具有肿瘤位置较深，解剖复杂，手术精细，且手术时间长，手术体位要求高等特点。手术体位安置是否正确、合理，不仅直接影响医生手术操作，还会给患者造成手术以外的损伤，带来不必要的痛苦。针对传统侧卧位放置中存在的神经损伤和肩背酸痛的状况，改善和减轻上臂和肩背部组织的牵拉和压迫，是侧卧位安置的重要环节。

[参考文献]

[1] Jellish WS，Murdoch J，Leonetti JP.Perioperative management of complex skull base surgery：the anesthesiologist-s point of view[J].Neurosurg Focus，2002，12：1-7.

[2] 李锦英，冯润科.凝胶体位垫在骨科侧卧们手术中的作用与护理[J].护理实践与研究，2012，11：141-142.

[3] 刘雪梅.侧卧位手术上肢放置方法的对比研究[J].中国医药导刊，2011（9）：1615-1616.

[4] 陈杏梅，卢春红.90°侧卧位手术患者体位并发症的预防与护理[J].中国实用医药，2012，7（5）：193-194.

[5] 李丽，王慧琴.改良式与传统式手术侧卧位安置的对比研究[J].全科护理，2011（7）：580-581.

[6] 吴治敏，桌宏.脑外科手术中侧卧体位的改进与应用[J].解放军护理杂志，2009，26（2B）：75.

（收稿日期：2013-03-18）